中空加压螺钉与解剖型钢板固定治疗成年股骨颈基底部骨折的疗效比较

周 炎，明江华，李亚明，瞿新丛，马永刚，陈 庆，邓 明，刘世清

股骨颈基底部骨折相对特殊，从解剖学及生物力学角度，属于颈中型股骨颈骨折与股骨转子间骨折之间的一种过渡类型骨折[1-2]。成人股骨颈基底部骨折为高能量损伤所致，骨折大多移位明显，且容易合并其他部位损伤，选择何种固定方式治疗骨折，应充分考虑其解剖结构及力学特点，处理不当易发生内固定失败、骨不连、髋内翻畸形、股骨头缺血坏死等并发症，严重影响髋关节功能[3-4]，应引起足够的重视。2008年3月—2014年6月笔者对收治的45例股骨颈基底部骨折患者，分别采用中空加压螺钉及股骨近端解剖型钢板两种内固定方式治疗。

临床资料

1 一般资料

本组45例，男性19例，女性26例；年龄38～60岁，平均48.7岁；左侧32例，右侧13例；骨折按Garden分型[5]：I型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，IV型10例；致伤原因：坠落伤19例，道路交通伤17例，摔伤9例。合并胸部损伤3例，胫骨干骨折2例，桡骨远端骨折1例。45例患者根据手术方式不同分为中空加压螺钉组(21例)及股骨近端解剖型钢板组(24例)。术前拍摄髋关节正、侧位X线片、CT平扫及三维重建检查，明确骨折部位、粉碎程度及移位情况。两组在性别、年龄、骨折类型、致伤原因及受伤至手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前一般资料比较

2 治疗方法

入院后积极针对合并损伤请相关科室会诊处理，常规行患肢胫骨结节骨牵引，给予消肿及对症处理，完善术前检查，术前复查床边X线，观察骨折复位情况，并调整牵引方向及牵引重量，待骨折复位理想及患者病情平稳后于伤后7～12d手术治疗。

连续硬膜外或全身麻醉，维持骨牵引状态下进行手术，患髋下垫枕稍抬高。(1)中空加压螺钉固定组：取髋外侧长约5cm切口，分离显露大转子及转子下，选择3枚导针沿股骨颈纵轴方向呈“品”字形攻入，最下方1枚导针靠近股骨颈下方皮质(即股骨矩)，C型臂X线机透视髋关节正侧位证实导针位于股骨颈纵轴内，选择3枚直径6.5mm中空加压螺钉固定，螺钉尖端位于关节软骨下5mm左右适宜。(2)股骨近端解剖型钢板固定组：取经大转子的外侧纵形切口，自股外侧肌与阔筋膜张肌间隙进入，显露大转子及转子下股骨外侧皮质，放置股骨近端解剖型钢板。近端向股骨颈纵轴方向置入3～4枚螺钉，C型臂X线机透视证实近端螺钉均位于股骨颈内，观察颈干角及骨折情况。放松牵引，活动髋关节，检查内固定稳定程度，冲洗关闭切口，放置引流管。

3 术后处理

术后患肢抬高，常规应用抗生素3～4d，术后48h引流量<30mL拔除引流管。术后患肢丁字鞋外展30°中立位放置，术后第2天即进行足趾主动活动及股四头肌等长收缩练习，预防下肢深静脉血栓形成。术后3个月X线片显示骨折线模糊、有连续性骨痂生长后扶拐逐步下地负重行走，并根据随访结果调整负重量。

4 术后随访及疗效评价

患者均定期随访(术后3个月内每2周随访1次，3个月后每月随访1次，半年后每3个月随访1次，1年后半年随访1次)复查X线片，了解骨折愈合情况、髋关节功能及相关并发症。

骨折愈合评价按照骨折临床愈合标准判断[6]：(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无异常活动；(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(4)功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续步行3min、不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。

末次随访时髋关节功能按Harris评定标准[7]评价术后功能，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

5 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析。对两组一般资料、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症及临床疗效进行比较。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料、优良率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者采用定期门诊复查及电话随访方式进行随访。两组患者均获20～45个月随访，平均32.4个月。中空加压螺钉固定组中15例骨折骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4个月；中空加压螺钉固定组中4例(Garden Ⅲ型2例及IV型2例)于术后1～3个月内固定失效，骨折再次移位，其中2例行伤肢骨牵引制动2个月后骨折愈合，2例骨折不愈合，二期行内固定翻修术。股骨近端解剖型钢板固定组骨折均获得愈合，愈合时间2～5个月，平均3个月；1例(Garden IV型)术后2个月螺钉松动，髋内翻位愈合，1例术后8个月出现髋关节异位骨化。两组术后骨折愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05，表2)，两组手术时间、术中出血量(表2)及术后并发症比较差异无统计学意义(χ2=1.113，P=0.292)。末次随访时采用髋关节Harris功能评分标准评价，中空加压螺钉固定组中优11例，良5例，可2例，差3例，优良率为76.2%；股骨近端解剖型钢板固定组中优19例，良3例，可2例，优良率为91.7%；两组髋关节Harris功能评分比较差异有统计学意义(μ=1.989，P=0.047)。

表2 两组术中与术后观察指标比较

讨 论

1 股骨颈基底部骨折的临床特点

股骨颈基底部骨折临床相对少见，属关节囊外骨折，容易与股骨转子间骨折相混淆。其骨折线位于股骨颈与大小转子间连线相交处，支持带动脉受影响较小，且此处有旋股内外侧动脉形成的动脉环，血运丰富，骨折容易愈合，较少发生股骨头缺血性坏死[8]。股骨颈基底部骨折线时有波及转子间，致小转子及股骨矩结构损伤，骨折大多不稳定。当骨折错位后，断端大多向后方成角，伤时X线片投照角度不佳时，难以将骨折类型分辨清楚，术前骨牵引数日后复查床边X线片可更清楚地了解骨折线走行及部位，并制定合理的手术方案。本组股骨颈基底部骨折患者按照Garden分型，以Ⅱ、Ⅲ型居多，股骨头血供大部分保留，维持骨折稳定后骨折愈合率高，发生股骨头缺血坏死率较低，但成人股骨颈基底部骨折大多由高能量损伤所致，本组大多为高处坠落伤和道路交通伤，骨折断端承受垂直剪切力较大，稳定性较差，对复位质量及内固定稳定性要求较高，容易发生内固定失败、骨不连及骨折畸形愈合等并发症。

2 两种内固定方法治疗成人股骨颈基底部骨折的比较

鉴于成人活动量大且功能要求高，成人股骨颈基底部骨折的治疗以解剖复位及坚强内固定为原则，为日后功能恢复创造必要条件[9-10]。若将股骨颈基底部骨折视为股骨颈骨折一种特殊类型，完整的股骨转子部结构可为单纯螺钉提供稳定的基础，对于Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈基底部骨折，中空加压螺钉固定可获得良好的固定效果，发生骨不连、畸形愈合及股骨头缺血坏死率低。而对于Garden III、IV型股骨颈基底部骨折，尤其是当骨折波及小转子，影响股骨矩结构，骨折稳定性维持困难，中空加压螺钉的固定效果难以对抗股骨颈基底部垂直剪切力，势必导致内固定失败[11]。本组中采用中空加压螺钉治疗Garden Ⅲ、IV型骨折9例，结果4例发生内固定失效，出现髋内翻及骨不连表现。如此高的内固定失败发生率可归结于对股骨颈基底部骨折的认识不足，将Garden Ⅲ、IV型股骨颈基底部骨折视为股骨转子间骨折进行治疗更为合理，选择钢板内固定治疗可维持骨折稳定，提供足够的支撑作用，对抗断端垂直剪切力，有效地减少髋内翻及骨不连的发生。在术前牵引获得良好的骨折复位前提下，术中无需对骨折进行直视复位，钢板内固定并不增加手术时间及术中出血量，不破坏股骨头血供，在获得骨折良好稳定性的前提下，不增加股骨头缺血坏死发生率，为骨折I期愈合奠定良好的基础。相比于中空加压螺钉固定，股骨近端解剖型钢板固定治疗成人股骨颈基底部骨折可获得更理想的髋关节功能。本组股骨近端解剖型钢板固定组术后优良率为91.7%，明显高于中空加压螺钉固定组。同时需注意，解剖钢板的应用同样具有一定技巧，近端选择加压螺钉更可靠，螺钉在股骨颈长轴内需排布均匀，长短适宜，1～2枚螺钉分布在股骨矩，固定效果更理想。

3 并发症分析

股骨颈基底部骨折虽较少发生股骨头缺血性坏死，但当内固定失效，断端不稳定，影响股骨干滋养血供重建，以及骨折断端异常位置在股骨颈基底部对旋股内、外侧动脉形成的动脉环及其发出的外侧颈升动脉造成牵拉损伤，导致股骨头缺血性坏死的发生[12-13]。本组患者术后虽未出现股骨头缺血性坏死，但该并发症仍然是股骨颈基底部骨折术后最明显的不良后果。选择内固定方式时应充分考虑其力学特点，股骨颈基底部承受较大的垂直剪切力，且骨折近端存在较大的弯曲力矩，尤其是累及小转子的股骨颈基底部骨折，若选择3枚空心钉固定，螺钉在骨折远端内缺乏有效的支撑结构，成为点状固定，力学劣势明显，当存在骨质疏松时，更进一步削弱对内固定的把持力，难以承受轴向负载，内固定容易失效[14]。本组中空加压螺钉组4例发生内固定失败，与内固定方式选择不当有关，解剖型钢板固定组1例发生内固定失败，分析与股骨颈内螺钉分布欠妥相关。因此，对股骨颈基底部骨折应当充分认识其特殊性，内固定方式选择时应与转子间骨折同等对待，尤其是Garden Ⅲ、IV型股骨颈基底部骨折，良好的复位及牢靠的内固定才能保障手术疗效。

综上所述，股骨颈基底部骨折具有与转子间骨折相似的临床特点，Garden Ⅲ、IV型股骨颈基底部骨折采用股骨近端解剖型钢板固定较中空加压螺钉固定更适合。但本研究积累的病例数有限，随访时间短，未对影响术后疗效的其他可能因素进行分析，有待进一步临床观察及探讨。