仰卧“剪刀”体位对股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效影响

李 真，刘 敏

股骨转子间骨折指发生在股骨转子至颈基底部水平近端的骨折，也称为粗隆间骨折，患者多为老年人，常常合并骨质疏松等[1-2]。随着人口老龄化加快，股骨转子间骨折发生率逐年增多[3]。由于此处骨骼解剖复杂，若不及时采取措施，将严重影响患者生活质量[4]。临床上可以采取非手术和手术两种方案治疗[5]。非手术方式可能因患者长期卧床等原因，极易引起下肢深静脉血栓形成等并发症，若能耐受手术，仍以手术治疗为主。临床上一直在探索简单、微创、恢复快的手术方式[6-7]。重庆市万州区第一人民医院2016年1月—2018年1月采用“剪刀”体位下髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折，效果较好。

临床资料

1 一般资料

本组老年股骨转子间骨折患者70例，男性30例，女性40例；年龄63～81岁，平均69.81岁。根据患者手术体位不同，分为剪刀位组和截石位组，各35例。剪刀位组采用仰卧“剪刀”体位手术，其中男性14例，女性21例，平均年龄(69.11±6.24)岁；致伤原因：摔伤29例，道路交通伤6例；AO/ASIF分型： A1型6例，A2型20例，A3型9例。截石位组采用仰卧单腿截石位手术，其中男性16例，女性19例，平均年龄(69.99±6.12)岁；致伤原因：摔伤28例，道路交通伤7例；AO/ASIF分型：A1型7例，A2型20例，A3型8例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2 方法

2.1 手术方法 患者均在伤后72h内进行手术。

剪刀位组：手术采用持续硬膜外麻醉，患者会阴部作为受力点，防止压伤；双下肢采用形似“剪刀”的体位，具体是将患者下肢在牵引支架上固定伸直，患侧水平位、健侧水平线下25°～40°伸直位(图1)；在C型臂X线机辅助透视条件下，将患肢外展、内旋、内收，行手法复位，透视确定满意复位；术区常规消毒铺无菌巾。为方便记录手术出血量，使用脑科黏贴手术巾(3L)，扎紧下方导水管；在大转子顶点上部作长3～5cm切口，切开皮肤皮下组织及深筋膜，钝性分离肌肉，充分暴露大转子，手指探及股骨大转子尖端，于大转子尖端打入导针1枚；C臂机透视证实导针位置良好后，开口后成功插入防旋股骨近端髓内钉(PFNA)主钉，在导引架引导下打入防旋钉导针；C臂机透视证实位置位于股骨颈中，观察钉头位置，开口扩孔后，打入螺旋刀片，远端锁入静力螺钉。术中透视见内固定位置好，骨折对位对线好。

截石位组：截石位组患肢采取水平位、外展70°～80°、健肢屈髋 90°、屈膝 90°位；其他手术步骤同上。

2.2 观察指标 (1)记录两组患者切口大小、手术出血量、手术时间、透视次数、住院和骨折愈合时间、并发症发生率等指标。(2)两组患者术后3、6、12个月以及末次随访Harris髋关节评分评价功能恢复情况：优：患者治疗后骨折完全愈合，能正常行走；良：患者治疗后骨折良好愈合，基本能正常行走；可：患者治疗后骨折愈合可，但活动仍受限；差：患者经治疗后骨折不愈合或愈合差，行走等活动严重受限，出现髋内翻等情况。(3)记录患者发生感染、深静脉血栓形成、内固定物断裂等并发症发生情况。

图1 术中患者采取仰卧“剪刀”体位正侧位照片

3 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

剪刀位组术中出血量(102.81±9.09)mL，手术时间(37.92±6.91)min，手术透视(10.22±3.03)次，少于截石位组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者切口长度、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者术后恢复情况比较

两组患者均获随访，平均(16.75±10.15)个月。剪刀位组患者骨折愈合时间(9.80±1.63)周，短于截石位组，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6、12个月以及末次随访Harris髋关节评分优良率比较均高于截石位组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组患者并发症比较

剪刀位组并发症发生率为2.86%，包括切口感染1例；截石位组并发症发生率17.14%，包括切口感染1例，深静脉血栓形成1例，健侧肢体肌肉牵拉伤2例，会阴部不适2例，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

典型病例见图2。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者术后恢复情况比较

表3 两组患者并发症比较(n，%)

a b c

图2 患者女性，81岁，左侧A1型股骨转子间骨折，“剪刀”体位下防旋髓内钉内固定治疗。a.术前X线片；b.术后1个月X线片；c.术后3个月X线片

讨 论

股骨转子间骨折主要以老年患者多见，因该处解剖复杂，骨折后患者骨折类型、程度、部位等均复杂多样[8]，治疗难度相对大。因骨折部位通常血运丰富，表面覆盖较多肌肉，该处骨折得到及时有效的治疗后，通常愈合快[9]。老年患者常合并微循环障碍、骨质疏松等疾病，骨折后较多见代谢紊乱等情况，进一步加重患者患者病情复杂性，因此，股骨转子间骨折若不能尽快治疗，发生肢体缩短等并发症的概率较大[10]。目前，临床多以手术治疗为主，只有合并严重内科疾病不宜手术的患者，才会选择非手术治疗。手术以恢复骨皮质不连续性、避免长期卧床、减少并发症为重点，骨科医师较青睐于创伤小、固定牢固、操作简单、恢复快的手术方式，以便尽快重建患者骨皮质，增强股骨稳定性，降低术后不良反应和并发症的发生率，尽快恢复患者髋关节功能，尽早恢复患者活动能力[11-12]。

手术体位的选择对手术成功与否影响巨大，良好的体位能够简化操作步骤，使得手术取得更良好的结果，同时也能减少因手术体位不当导致的围术期并发症。研究发现传统的仰卧单腿截石位手术体位，虽可获得满意的正侧位X线检查，但是由于健侧肢体对手术区域的阻挡，常需要影像学技师调整C臂机位置进行透视，对C臂机移动范围和距离较大，增加了手术时间、术中透视次数[13]。对患者健肢的移动，会引起患者膝部、髋部等部位的肌肉牵拉损伤或导致患者会阴不适，部分老年患者因骨折疏松等情况，可能导致再发骨折[14]。本研究中剪刀位组术中出血量(102.81±9.09)mL，手术时间(37.92±6.91)min，手术透视(10.22±3.03)次，优于截石位组，差异有统计学意义(P<0.05)；骨折愈合时间和Harris髋关节功能评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与单腿截石位手术时需对患者进行多次移动，调整C臂机位置等有关，使得在单腿截石位进行手术时，增加了手术时间、透视次数。仰卧“剪刀”位进行手术，术中不需要多次调整C臂机位置，可以将C臂机刹车锁定，影像学医师可调整C臂机倾斜角度、力臂升降数值等参数对手术视野进行切换，这样可以有效减少透视次数，进一步减少患者手术时间等指标，有利于患者术后恢复。仰卧“剪刀”位可有效解决单腿截石位存在的问题，避免牵引相关并发症发生，本研究剪刀位组并发症发生率为2.86%，优于截石位组，说明仰卧“剪刀”位进行手术具有较低的并发症发生率，手术更加安全可靠。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折时采用仰卧“剪刀”体位能够减少术中出血，缩短手术时间，降低术后并发症发生率，手术疗效确切，有助于骨折患者关节功能恢复，推荐临床应用。