耳内窥镜在中耳胆脂瘤患者手术中的价值分析

艾 力 张 奕 吴小海 杨应浩 黄旭龙 冯桂明

广州新海医院耳鼻喉科 (广州510300)

中耳胆脂瘤是常见耳病，是指位于中耳或者乳突腔内的囊性结构，在临床中较为常见。中耳胆脂瘤患者常出现耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔等表现，若未得到及时有效的治疗很容易出现中耳听力结构和功能损伤，甚至导致相邻的颅骨被破坏，进而出现脑脓肿、颅内感染、面瘫、脑膜炎等严重并发症，对患者的身心健康及生命安全均造成极大的威胁[1]。目前临床上针对此类患者多主张实施手术治疗，以常规鼓室成形术和耳内窥镜下手术最为常用，研究认为耳内窥镜手术创伤小，且对中耳胆脂瘤和中耳炎患者的效果更佳[2]。但是耳内窥镜下手术治疗对中耳胆脂瘤患者气骨导差、气道听阈的影响仍需探讨，且其优势也仍需进一步分析。鉴于此，本次研究特对既往收治的61例中耳胆脂瘤患者的临床资料展开回顾，探讨手术中耳内窥镜的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对医院2016年10月—2018年11月收治的61例实施手术治疗的、单侧患病的中耳胆脂瘤患者的临床资料展开回顾分析，其中有31例实施耳内窥镜下手术，记为A组；有30例实施常规鼓室成形术，记为B组。A组中男16例、女15例，年龄22～65岁，平均(41.6±7.5)岁，病程1～3 a，平均(1.7±0.3)a，临床症状： 听力下降29例、耳流脓15例、耳鸣13例、耳闷15例；B组中男16例、女14例，年龄21～65岁，平均(41.4±7.6)岁，病程1～3 a，平均(1.7±0.3)a，临床症状： 听力下降27例、耳流脓14例、耳鸣12例、耳闷14例。2组基线资料对比均未见统计学差异(P>0.05)。

纳入标准： 均符合《2012 耳鼻咽喉头颈外科学新进展》中关于中耳胆脂瘤诊断标准[3]，均为单侧患病，均实施手术治疗且均有完整的临床资料。

排除标准： 存在其它类型耳部疾病者，如分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，伴有严重心肝肾等脏器功能障碍者，存在精神障碍者，伴有心脑血管疾病者，合并严重外伤者，伴有传染性疾病者，转院或失访者。

1.2 方法

A组均实施耳内镜下手术治疗：①局限性中耳鼓室胆脂瘤： 静脉全麻，头偏向健测，实施外耳道前、后、底壁浸润阻滞麻醉，选0°、2.7 mm硬质耳内镜，距离鼓环1.0 cm自外耳道后壁皮肤12～6点方向环形切开，将外耳道皮瓣小心分离，于鼓沟处挑起鼓环，将其骨膜瓣向前翻，充分暴露局部结构。以明胶海绵保护外耳道骨膜瓣，以低速切割骨钻自下而上、自前而后将盾板磨除，转速为5 000～6 000 r/min，将上鼓室腔彻底暴露，对病灶进行清除，根据面神经走形进一步磨除，确认鼓窦无病灶残存，保证鼓咽管鼓口通畅，酌情实施听骨链重建，根据缺损范围进行耳屏软骨-软骨膜修复，复位外耳道鼓膜瓣；②上鼓室鼓窦胆脂瘤： 同法麻醉，距离鼓环1.5 cm位置自外耳道后壁皮肤1～6点方向环形切开，暴露鼓室腔和鼓窦等，结合使用30°(70°)2.7 mm硬质耳内镜对病变组织修复，选取耳屏软骨、颞肌筋膜对穿孔鼓膜修复，确保鼓窦与外界相通，复位外耳道鼓膜瓣。

B组均实施常规鼓室成形术治疗： 气管插管全麻后，做耳后切口，选择筛区入路方式，严格控制乳突表面和鼓窦的距离，约为1.5 cm。利用切割钻磨去位于乳突表面的骨皮质，具体范围： 前至骨性外耳道后壁，上至颞线，下至乳突尖，充分暴露浅层乳突气房。找到外耳道后上三角区位置的气房，磨开鼓窦，借助显微镜全面检查鼓膜穿孔和乳突腔，根据结果判断是否需要实施断桥、鼓膜扩大和面神经嵴磨低等操作。为更好暴露鼓室，可适当磨薄外耳道后壁，根据病变区域实施中耳乳突根治术，需注意保留骨桥。若胆脂瘤位置砸后鼓室，需在显微镜下彻底清理病变，存留外耳道后壁，采用完整性中耳乳突根治术进行治疗。

2组患者术后均常规监测生命体征指标变化，均预防性应用抗生素等。

1.3 观察指标

①对比2组术前和术后1个月气骨导差和气道听阈变化，均分别于术前和术后1个月实施纯音测听，统计气骨导差和气道听阈变化；

②对比临床效果，将治疗后听力恢复，耳闷、耳鸣、耳流脓等症状均消失，鼓膜理想愈合，声导抗测定结果为A型，气骨导差和气道听阈均显著改善，降低≥20 dB，咽鼓管通气正常者记为痊愈；将治疗后听力改善，耳闷、耳鸣、耳流脓等症状减轻，鼓膜略有混沌，声导抗测定结果为A或C型，气骨导差和气道听阈均好转，降低≥10 dB且<20 dB，咽鼓管通气好转者记为有效；将治疗后听力无好转甚至恶化，耳闷、耳鸣、耳流脓等症状几乎无变化或加重，鼓膜愈合不佳，气骨导差和气道听阈无改善，下降<10 dB甚至增加，咽鼓管通气无好转者记为无效[4]。总有效率=(痊愈+好转)/本组总例数×100.00%；

③对比术后并发症： 术后均随访1个月，统计并发症情况，包括耳后切口麻木、面瘫、脑脊液耳漏等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组术前和术后1个月气骨导差和气道听阈变化对比

2组术前气骨导差和气道听阈对比差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1个月2组气骨导差和气道听阈均较本组术前大幅下降(P<0.05)，且术后1个月2组间气骨导差和气道听阈对比差异均有统计学意义(P<0.05)，其中A组均远低于B组，见表1。

表1 2组术前和术后1个月气骨导差和气道听阈变化对比

2.2 2组临床效果对比

2组痊愈、有效、无效分布情况经秩和检验发现差异有统计学意义(P<0.05)，且A组总有效率高于B组(P<0.05)，见表2。

2.3 2组并发症对比

A组总并发症发生率低于B组(P<0.05)，见表3。

表2 2组临床效果对比 例(%)

表3 2组并发症对比 例(%)

3 讨 论

中耳胆脂瘤并不是常规意义的肿瘤，而是中耳由于各种原因出现的角蛋白鳞状上皮积聚导致的增生性疾病，胆脂瘤上皮可不断增生并对周围结构产生挤压和破坏，造成此种情况的主要原因为上皮细胞在中耳内脱落，可出现耳内骨质病理性改变[5]。研究指出[6]，中耳胆脂瘤很容易发展为胆脂瘤型中耳炎，从而对中耳听力结构和功能、相应的颅骨及血管神经产生进行性加重性破坏作用，影响其听力。另有研究表明[7]，在中耳胆脂瘤患者中气骨导差和气道听阈均异常升高，尤其是胆脂瘤型中耳炎患者中上述变化更为明显，因而在对此类患者选择治疗方案时应当以改善气骨导差和气道听阈为目的，并遵循患者微创治疗的意愿，探讨最佳的治疗方案。

本次研究显示，A组和B组术后1个月气骨导差和气道听阈均大幅下降，且A组术后1个月气骨导差和气道听阈均明显低于B组，可知与常规鼓室成形术相比较，耳内窥镜下手术治疗中耳胆脂瘤能够改善其气骨导差和气道听阈，促进患者听力的快速恢复；2组临床效果分布对比有差异，A组总有效率高于B组，可知耳内窥镜下手术治疗中耳胆脂瘤患者的效果优于常规鼓室成形术。鼓室成形术是中耳胆脂瘤患者常用的术式，能够为手术操作者提供广阔的手术野，暴露病变情况，方便操作，但是此类手术创伤较大，术后患者的听力恢复缓慢，且术中容易造成相关听神经和面神经受损，从而导致严重的功能障碍。研究指出[8]，耳内窥镜下手术治疗中耳胆脂瘤作用显著，总有效率高达96.00%～100.00%，与本次研究结果相符合，其优点结合相关报道[9]，总结如下： ①能够用外耳道作为手术通道，减轻对正常组织结构造成的损伤，且能够避免对面神经和听神经造成的损伤，降低术中创伤发生率，对促进患者术后鼓膜愈合和听力恢复均有积极作用；②耳内镜直径小，在进入耳道时能够对方向自由、轻松调整，可扩大手术野；③充分暴露中耳的结构，有助于临床医生了解病变情况，尤其是能够帮助其了解中耳隐窝，从而确保避免手术残留。因此建议在中耳胆脂瘤患者中采用耳内窥镜下手术治疗，避免常规鼓室成形术的不足之处。

此外，本次研究中还指出，A组术后并发症发生率低于B组，可知在中耳胆脂瘤患者中，耳内窥镜下手术的安全性优于常规鼓室成形术，表明该方法安全可靠。类似的结果在邓启华等人的报道中也得到认可[10]，证实耳内窥镜下手术治疗的安全性高。但是耳内窥镜下手术治疗也存在明显的不足之处： ①对于个别大型和极大型中耳胆脂瘤患者耳内窥镜操作难度大，可能导致手术效果不佳；②耳内窥镜手术的治疗效果也受临床医生操作熟练度、工作经验的影响，操作复杂且耳内窥镜手术镜头极容易被血迹掩盖从而影响手术视野，需要对临床医生加强培训并设置考核，以确保手术的顺利进行，获得理想的效果；③外耳道狭窄，操作空间小，耳内窥镜下手术治疗期间灵活性不够，需要临床医师耐心、冷静操作，确保手术效果。

综上所述，在中耳胆脂瘤患者中采用耳内窥镜下手术治疗能显著控制气骨导差和气道听阈，改善听力，可获得理想的效果，且安全性高，较常规鼓室成形术具有明显的优势，值得借鉴与推广。