手术室外床旁烧伤患者清创换药的疼痛治疗研究进展

杨晓瑞，钟坤根,胡清刚,冯泽国

(1.解放军总医院第一附属医院麻醉科，北京 100037； 2.解放军总医院麻醉科，北京 100039)

烧伤患者在经历最初的复苏、削痂植皮之后，就要面临频繁的清创、换药。最常见的烧伤操作性疼痛是换药痛，在换药过程中去除内层敷料时疼痛最为剧烈，疼痛程度与患者的耐受程度、创面情况、医护人员的操作方式及熟练程度有关。烧伤换药具有操作疼痛剧烈、反复换药、周期长等特点，会导致患者抑郁、焦虑和恐惧、依从性差、住院时间延长等，有的甚至造成营养不良和免疫系统恶化[1-2]，未控制完全的疼痛还可引起慢性疼痛、神经病理性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏反应等长期感觉障碍[3-4]，同时也是引起烧伤后超高代谢的原因之一。疼痛不仅影响烧伤患者的日常活动、睡眠、情绪，还造成一系列心理及社会问题[5-7]，甚至可影响烧伤创面愈合以及患者的预后与转归[2,8]。随着临床对疼痛研究的深入、新型镇痛药的出现及疼痛管理的发展，无痛换药越来越受到医护人员的重视。无痛换药不仅能减轻患者内心对疼痛的恐惧，提高患者换药的依从性，还能减轻疼痛对机体生理功能的影响，促进机体创伤愈合，减少患者烧伤后并发症的发生。现就手术室外床旁烧伤患者清创换药的疼痛治疗研究进展予以综述。

1 烧伤操作性疼痛概述

烧伤疼痛是指皮肤、黏膜或更深层次的组织因烧伤造成结构破坏与完整性受损，使得皮肤神经末梢损坏、裸露或受刺激等，以及在烧伤诊疗过程中各种操作给烧伤患者带来的各种不愉快感觉和体验[9]。烧伤疼痛的强度在所有疼痛中最为剧烈，被认为是一种特殊类型的疼痛。按照疼痛发生的原因、时间和强度其可分为6类：烧伤急性疼痛、烧伤背景性疼痛、烧伤操作性疼痛、烧伤术后疼痛、烧伤爆发性疼痛及其他(瘙痒、抑郁、焦虑等不快感受)[4]。瘙痒、抑郁、焦虑等不适感受也应归为疼痛范畴，而几乎所有烧伤患者均会出现这些不适感,所以在烧伤疼痛管理中也应积极处理[10]。

由于烧伤导致皮肤、黏膜、甚至更深层的组织结构完整性被破坏，皮肤神经末梢裸露，故烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深度烧伤由于所有的神经末梢均被完全破坏，理论上是无痛的。严重烧伤患者清创换药时的操作性疼痛可能与以下因素有关:①在深度烧伤部位神经末梢会重新生长到肉芽组织区域，导致疼痛或感觉改变；②皮肤烧伤后会诱发全身或局部的炎症反应，释放的5-羟色胺、组胺、P物质等炎症介质直接刺激裸露的神经末梢，引起创面或周围的剧烈疼痛；③反复更换敷料、消毒液冲洗使创面周围未烧伤区域皮肤的敏感性增加，导致初级和次级痛觉过敏，从而使疼痛进一步放大；④烧伤后创面局部缺血缺氧、酸中毒、创面肿胀压迫周围神经引起持续疼痛[3]。换药过程中患者最难忍受的疼痛是去除最内层敷料时，其次为清除创面坏死物质和消毒液冲洗创面时，所以烧伤操作疼痛强度与医护人员的换药方式和熟练程度也密切相关[5]。另外，许多因素也会影响患者对烧伤操作性疼痛的感知和反应，如环境、文化、经历、性格、心理、认知、心情等[11]。

2 烧伤操作性疼痛的评估

临床疼痛管理及镇痛的首要任务是客观准确评估患者的疼痛，疼痛评估包括对疼痛性质、强度、持续时间及部位等的评估，其中疼痛的性质和强度最难评估。理想的疼痛评估方法应简单易行，患者可以在快速变化的疼痛中实时接受测评并较准确地给出评价结果。目前，临床常用的疼痛评估方法有数字评分法、视觉模拟评分法、面部表情疼痛量表、McGill疼痛问卷、词语描述量表等。无论是疼痛的主观描述还是客观评估均有其局限性，结合烧伤患者的实际情况，成人烧伤疼痛管理指南推荐在烧伤操作性疼痛管理中应用数字评分法评分，并结合使用视觉模拟评分法、面部表情分级评分法及主诉疼痛强度等进行疼痛评分[5]。其中，数字评分法使用10 cm长的疼痛量尺，“0”代表无痛，“10”代表无法忍受的剧痛，让患者根据自己的实际情况在0～10选择符合的数字代表当时的疼痛，其中1～4分代表轻度疼痛，5～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，分值为10分时为极度疼痛。

3 烧伤操作性疼痛的治疗

烧伤患者在换药过程中，一旦有镇痛需求或疼痛评分>3分，应该积极实施有效的镇痛治疗，以减轻患者的痛苦。当前烧伤操作性疼痛的治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。

3.1非药物治疗 非药物性治疗主要有冷疗、现代敷料、音乐干预治疗、模拟视频治疗、心理治疗、负压切口治疗、间断或连续经皮神经电刺激、低中频电疗[12]、红外光照射[13]、按摩等方法。冷疗可减少5-羟色胺的生成、减轻创面的肿胀、降低裸露神经末梢的疼痛敏感性，从而迅速减轻疼痛[2]。现代敷料(银离子敷料、微生物纤维素敷料Nanocell、透明质酸锌凝胶等)的应用是一种可通过控制创面感染、减少粘连、减少药物使用等，减轻换药操作性疼痛的治疗方法。有研究表明，银离子敷料的应用可以减少阿片类镇痛药物的使用剂量[14]。音乐干预治疗能缓解烧伤患者的疼痛，能显著减轻患者的焦虑，其在烧伤疼痛管理中的作用已得到肯定[15]。模拟视频治疗指患者通过头盔及眼镜式装置观看一些优美的画面或虚拟现实有效减少烧伤操作性疼痛[16]。目前，心理治疗(放松、分心和认知行为治疗等)在临床各种疼痛管理中越来越受重视，且在烧伤治疗中尤为重要，其能让患者及家属正确认知疼痛并积极参与治疗，还能为患者提供合理的应对策略，有利于舒缓患者的焦虑及疼痛程度[17]。负压切口治疗能减轻创面炎症、延长换药时间、减少粘连，从而减轻换药时的疼痛[18]。连续或间歇经皮神经电刺激作用类似于针灸，其在烧伤患者耳部刺激能减轻操作性疼痛和瘙痒，但达不到镇痛效果[19]。

非药物治疗能缓解烧伤疼痛、焦虑程度和增加患者放松程度。但上述方法实施因需要满足条件多、耗费人力资源等问题而受到限制，且对其效果的评价褒贬不一。因此，需进一步加强相关研究，完善效果评价和改善策略，以助于推广非药物治疗。

3.2药物治疗 烧伤患者的药效学和药代学改变通常会直接影响镇痛药物和镇静药物的代谢，因此烧伤患者在实施无痛换药时需个体化用药。且操作性疼痛是一种复杂现象，其由病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素影响，所以不能被单一药物完全控制[20]。而烧伤患者在康复过程中对阿片类药物的需求可能会迅速发生变化，单一应用阿片类药物控制疼痛可能会出现用药量增大、不良反应明显、耐药性、成瘾性等问题。在疼痛治疗过程中，使用阿片类药物与其他药物联合应用，不仅可提供更好的镇痛、镇静作用，还可以降低单一药物用量过大引起的不良反应[4]。因此，多种药物联合应用策略越来越受关注。

多种药物联合应用，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应减少，从而达到最大的效应/不良反应比。据统计，目前仍有50%～70%患者的疼痛无法得到有效缓解[21]，所以亟需探索一种能达到满意的镇静、镇痛，更安全、经济、不良反应少的烧伤操作性疼痛麻醉方案，提高烧伤患者对相关治疗的依从性和舒适度，预防或减少创伤后应激障碍，从而促进患者康复。理想的麻醉方案应以最大程度的镇痛、最小的不良反应、最佳的躯体和心理功能、最大限度地改善患者生活质量为管理目标[22]。同时，也为烧伤无痛病房创造更好的条件。

3.2.1镇痛药物 床旁小型、短时间换药引起的操作性疼痛可以口服药物镇痛,如操作前1 h口服曲马多50 mg或羟考酮或吗啡10 mg，或塞来昔布200 mg；也可以静脉滴注药物镇痛：曲马多100 mg静脉滴注；氟比洛芬酯100 mg或地佐辛5 mg、咪达唑仑2 mg静脉滴注，观察5 min后开始换药；床旁也可以实施吸入含50%一氧化二氮和50%氧气的混合气体来达到有效的镇痛效果[5]。

大面积清创换药的多数麻醉方案均由专业麻醉医师在手术室内实施，镇痛效果确切、安全、患者舒适、满意度高。但在烧伤整个治疗过程中，换药频率高，若每次均在手术室内进行无痛换药，不仅将占用有限的手术室和麻醉医护资源，影响其他手术进行，还增加患者经济负担。在人员和条件允许的情况下，也可在床旁实施无痛换药。但在床旁实施无痛换药时，实施者需依据2017年发布的操作时镇静镇痛指南全面评估患者心血管状况、有无困难气道等，且指南还指出了非麻醉医师实施操作时镇静镇痛应具备的基本技能，实施者应充分掌握镇静镇痛药物的药理学知识，熟知监护设备及其信息解读，知晓操作时镇静镇痛的主要并发症及其处理，操作时镇静镇痛后患者的恢复。此外，患者须在实施无痛换药前禁食水，全程吸氧，心电、血压监护[23]。理想的麻醉药物应是能提供可靠的镇痛、镇静效果，对患者的自主呼吸、循环影响小，易唤醒，不良反应少。烧伤患者由于药动学和药效学改变、蛋白结合减少、细胞外液量增加、肾小球滤过率改变等因素，所以必须个体化用药[24]。

阿片类药物由于起效快、作用强，所以在烧伤换药疼痛管理中仍为一线用药。其中，芬太尼、阿芬太尼由于起效快、高效能、作用时间短，故能有效控制烧伤操作性疼痛。芬太尼静脉自控镇痛泵负荷量1 μg/kg，间隔时间锁定为5 min，追加剂量30 μg，患者可在换药过程中快速有效地缓解操作性疼痛，但是很多患者双上肢被烧伤，无法使用患者静脉自控镇痛[25]。换药过程中单一使用芬太尼，往往需大剂量、重复应用，虽能有效控制操作性疼痛，但严重的不良反应限制了其单独应用。

瑞芬太尼起效快、即时半衰期短、无蓄积，静脉推注易发生呼吸抑制和胸壁僵直，所以在床旁换药过程中应用只能由经过培训的专业医师操作持续静脉泵注，而在美国靶控输注模式限制应用于手术室外。

非甾体抗炎药在临床应用广泛，主要用于治疗轻度、中度疼痛。有证据表明，非甾体抗炎药联合吗啡在患者静脉自控镇痛中可产生协调作用，降低吗啡的消耗量，较单独应用吗啡时能提供更安全的镇痛效果[26]。但烧伤患者应用非甾体抗炎药时需关注患者的胃肠道出血和凝血功能。

氯胺酮是一类具有镇静、镇痛作用的全身麻醉药物，起效迅速、作用短暂，体表镇痛效果显著。其中，亚麻醉剂量(<0.5 mg/kg)氯胺酮对临床急性疼痛有较好的抑制作用，对呼吸、循环的影响小，联合应用可以减少阿片类药物的用量。有试验表明，N-甲基-D-天冬氨酸受体阻滞剂可以抑制大脑结构对有害刺激的反应，也可缓解烧伤引起的疼痛[27]。近年来，亚麻醉剂量的氯胺酮在术后镇痛、预防性镇痛、降低痛觉过敏反应、产后抑郁等方面广泛应用，但在烧伤换药方面研究较少。烧伤患者在治疗期间需经历反复、剧烈的操作性疼痛，常导致患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，降低患者对治疗的依从性。近年氯胺酮在抗抑郁方面取得了进展，但其应用于烧伤换药，是否能给烧伤抑郁患者带来益处，有待进一步研究。

3.2.2镇静药物 反复、剧烈的操作性疼痛会延长创面愈合时间，加重创伤后应激障碍，加重患者的焦虑和恐惧，进而加重疼痛。研究显示，因烧伤创面护理需要住院患者可承受的焦虑要高于他们自己所认为的“可容忍”的总体水平[28]。适当的镇静能显著降低操作性疼痛和减少相关的精神心理问题[29-30]，所以烧伤患者在清创换药过程中有必要进行适当的镇静。在手术室外对未行气管插管、保留自主呼吸的患者实施镇静时，选择药物及给药方式非常重要。理想的镇静药物是小剂量就可以达到清创换药所需的镇静和镇痛程度，且保留患者的自主呼吸，不良反应少，术后易唤醒。在实施镇静前患者需禁食水，镇静过程中及术后苏醒期需吸氧、监测氧饱和度、心电图、血压。

盐酸右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛的作用，其作用于中枢蓝斑系统发挥镇静作用，类似于自然睡眠，易唤醒，无呼吸抑制作用。曹剑等[31]研究发现，与单独应用芬太尼相比，右美托咪定复合芬太尼用于烧伤换药能达到更好的镇静、镇痛效果，且血流动力学稳定。Canpolat等[32]应用右美托咪定联合丙泊酚在烧伤患儿清创换药过程取得了较满意的镇静、镇痛效果，且不良反应少。Clemens等[33]对右美托咪定和咪达唑仑在患者镇静过程中的有效性和安全性进行系统性回顾分析发现，右美托咪定能为患者提供更好、更安全的镇静。以上研究表明，右美托咪定在患者的舒适方面占优势,其在手术室中应用于烧伤患者换药取得满意效果。在一些细胞信号转导通路的研究中发现，右美托咪定具有抗炎作用，能显著减轻患者围术期的全身炎症反应[34]。其在烧伤换药中能否也发挥一定的抗炎作用促进创面的愈合有待进一步研究。但在窦性心动过缓、心脏神经传导阻滞、低血压等患者中要慎用右美托咪定。

丙泊酚是一种静脉麻醉药，单次静脉注射在无痛胃肠镜、无痛人工流产等手术室外麻醉中应用广泛，患者舒适度高，满意率高。但在手术室外对未进行气管插管的清创患者持续泵注丙泊酚，患者的镇静程度可能会意外的达到麻醉深度，从而引发呼吸、循环抑制等并发症。

4 问题与展望

烧伤对患者的危害是一个广泛性的问题，虽然药物和技术经过了几十年的发展，但其对烧伤操作性疼痛的控制仍具有挑战性[4]。Myers等[21]就当前对烧伤患者换药过程中镇痛、镇静的管理和不同药物的应用进行调查发现，只有极少患者的操作性疼痛能完全控制。目前，对于烧伤患者手术室外床旁烧伤清创换药的可行性麻醉方案有待进一步研究。国内烧伤患者在清创换药过程中同样经历剧烈的疼痛，目前烧伤操作性疼痛的管理不容乐观，其原因主要有：医护人员没有充分意识到控制疼痛的重要性、缺乏相关的新知识、新方法；烧伤患者没有正确认识疼痛和镇痛药物；医疗组织缺少相关疼痛管理制度和资源，对疼痛不够重视[36]。

多种药物联合作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥协同的镇痛作用，且减少每种镇痛药物的剂量，不良反应也会减少。多种药物联合应用是手术后镇痛，尤其是中等以上手术镇痛的基石，同样也适用于烧伤患者的急性疼痛治疗[30]。目前多种药物联合方案虽然占优势，但患者在保留自主呼吸床旁换药时能充分镇静、镇痛的方案均为深度镇静，且缺乏系统性的安全性评价，故尚缺乏令人满意的可广泛推行的理想方案。与其他疼痛(癌性疼痛)相比，烧伤镇痛的研究相对滞后。但随着人们对疼痛的不断认识和重视，医务人员观念的改变，及烧伤镇痛研究的不断深入，相信烧伤疼痛的管理会得到较好的解决。

5 小 结

烧伤后患者存在免疫系统、热休克系统反应、各种心理疾病、创伤后应激障碍、急性疼痛水平的改变，因此单一种药物很难达到理想的效果。而多种药物联合应用，不仅能达到有效的治疗效果，还可以减少药物的用量和不良反应，是控制手术室外床旁烧伤患者操作性疼痛、加速患者康复的有效手段。未来，在积极研究烧伤操作性疼痛治疗的同时，应加强医护人员和患者及其家属对操作性疼痛的认识，从根本上改善烧伤操作性疼痛的临床管理。