面裂鼻畸形病因及临床诊疗的研究进展

宋佳睿，范 飞

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形十二科，北京 100144)

颅面裂隙畸形简称面裂，是面部先天性畸形中常见的一种。其临床表现多样，可累及面部多个部位和美学单位[1]。通常把累及鼻背、鼻翼、鼻尖或(及)鼻小柱等鼻部亚单位的面裂称为面裂鼻畸形，这类面裂可导致鼻部组织及(或)软组织的缺失，并通常会同时累及其他的先天性颅面畸形[2]。Losee等[3]发现在261例先天性鼻畸形(不包括唇裂鼻畸形)的患者中，由面裂导致的鼻畸形占16%。Kawamoto[4]指出面裂鼻畸形患儿占新生儿的比例为1.43/10万～4.85/10万。Ortiz Monasterio等[5]研究6 500例面裂患儿发现其中面裂鼻畸形患儿占2.2%，孤立性鼻裂患儿仅占总数的0.7%。面裂鼻畸形虽然发病率较低，但因畸形部位独特和临床表现形式多样，不仅影响了患者的面部生长发育，妨碍其正常的社会交流活动，同时也加重了患者及其家属的心理和经济负担。所以适时和恰当的手术干预对于面裂鼻畸形的患者至关重要。但由于大多数整形外科医师对于此种病例接触甚少，如何精确分类和诊断面裂鼻畸形并制订相应的治疗方案以获得良好的远期效果，亦是很大的挑战。现对面裂鼻畸形的病因、临床表现、手术时机和方案的制订原则及研究进展予以综述。

1 病 因

从胚胎学来看，鼻部的发生和颜面部的形成密切相关，均涉及多个发育起源细胞之间的迁移、增殖及分化等相互作用[6]。鼻部胚胎发育的关键时期在第3～8周，外鼻的形成起始于妊娠第4～5周口凹的形成，在围绕口凹的5个突起中，额鼻突在鼻的发生中起最主要的作用。额鼻突外侧部的细胞来源于前基板区最前端的部分，即在神经鞘阶段神经板和非神经外胚层之间的边界处的区域，增殖并形成鼻基板或嗅基板[7]。源自中脑和前脑神经嵴的间充质细胞在鼻腔周围增殖，形成马蹄形的内侧鼻突和外侧鼻突，两个突起的上部相续，之后融合成鼻孔[3,7]。左右内侧鼻突逐渐融合，形成鼻中隔和下外侧软骨的内侧脚，其下缘向下方迁移并与正向中线生长的左右上颌突相融合，发育形成上唇的正中部分和人中。外侧鼻突则发育为鼻侧壁、鼻骨及鼻翼[3]。

面裂鼻畸形的病因至今仍未明确，但目前主要有两种病因学理论。1896年，Dursy提出融合失败学说[8]。该理论认为外胚层和中胚层部分融合失败导致裂隙，因此不同突起融合和迁移的受阻会导致各种形式的裂隙。羊膜囊带综合征、叶酸缺乏、放射线照射、母体感染以及母体孕期服用的某些药物等均可通过对突起融合的影响而造成颅面裂隙畸形[9-10]。有文献提出颅面裂隙畸形的发生与多种基因的表达有关，如Jugessur等[11]发现IRF6、PDGFC、ADH1C、MKX、ALX3、FGF12、ETV5 七种基因与颅面裂隙畸形的发生密切相关；Uz等[12]发现基因ALX1亦可影响额鼻突及上颌突等的融合。第二种主流理论为Pohlmm在1910年提出的外胚层渗入学说[13]。他们认为面裂的发生与潜在的外胚层渗透融合线的缺乏有关，这种渗透的缺乏导致上皮的分解、分离并形成裂隙，即颅面裂隙的严重程度与神经外胚层渗入的程度成正比。此外，还有羊膜带理论、局部血管过多理论及细胞代谢异常等理论[13]。

2 临床表现及诊断

由于面裂的表现形式多种多样，近年来多位学者依据组织胚胎学、病理生理学等提出了不同的分类方法，但目前应用最为广泛的依然是Tessier分型。Tessier[14]于1976年通过对336例面裂患者的临床观察及影像学分析，提出了迄今为止最为常用的面裂标准分类方法。该方法以左侧眼眶为中心，以上唇正中为基点，依逆时针转动方向命名0～14号面裂。其中，以上眼睑为界将颅面裂畸形分为颅骨型(头颅方向)和面裂型(面部延伸)。而0～3号颅面裂隙畸形则不同程度地造成鼻部的畸形(图1)。Fearon[15]根据临床外科需求将Tessier分类方法划分为面正中裂(0～14号面裂)、旁正中裂(1～13号及2～12号面裂)、眼裂(3～11号、4～10号及5～9号面裂)以及侧裂/斜裂(6～8号面裂)4种类型。下面就面裂中涉及鼻畸形的类型进行更为详细的阐述。

数字0、1、2、3分别代表Tessier 0号面裂、Tessier 1号面裂、Tessier 2号面裂及Tessier 3号面裂

图1 通过鼻部(实线)的面裂Tessier分型示意图[14]

2.1面正中裂 Tessier 0号面裂一般表现为面部及颅中缝部位的发育不全，包括正中部多种颅面部畸形，如中缝部面裂、额鼻骨发育不全、中面部裂隙综合征等[16]。此外，正中唇裂、牙槽嵴裂及腭裂等较小的口唇部畸形亦可归于此面裂类型。其中涉及鼻部的颅面裂隙畸形一般为鼻部支架结构的破坏，常表现为鼻裂、双重鼻中隔和(或)鼻尖、鼻背宽阔平坦、鼻小柱短小、单侧鼻孔闭锁等，此外亦可出现鼻翼软骨的发育不良。如果累及眼眶，则出现眶距增宽的症状。

2.2旁正中裂 Tessier 1号面裂，其软组织缺失起始于唇弓，并延伸至鼻翼的内侧1/3。可通过上外侧软骨及眉的内侧缘进入颅内，相应的骨裂可从中切牙及侧切牙之间的牙槽骨延伸至梨状孔。头侧方向则可延伸至外侧鼻骨及上颌骨之间，同时可涉及筛窦区域，导致Tessier 13号面裂的并发症，即眶距增宽症。鼻部裂隙可从鼻翼穹窿向上延伸至鼻背，出现鼻小柱增宽短缩、鼻背低平。而患者的内眼角通常不受影响，但可能会发生横向移位，导致内眦移位及内眦间距增宽[17]。

Tessier 2号面裂较为罕见，可能仅是1号及3号面裂之间的一种过渡形式[14]。一般为唇部的软组织缺损并延伸到鼻翼缘中1/3处，表现为普通的唇裂及唇裂鼻畸形。鼻部特征主要为鼻翼变形，鼻根部增宽，鼻小柱缺失或稍短小，上外侧软骨亦经常受累。同时可出现患侧鼻部坍塌，鼻梁宽平，以及内眦横向移位导致的眶距增宽症状，但睑裂和泪腺系统一般不会受累。

2.3眼裂 Tessier 3号面裂是最内侧的斜面裂，被美国腭裂协会称为鼻-眼裂，也是Tessier面裂中最罕见且最具有挑战性的一种类型[18]。Tessier 3号面裂起源于人中嵴，唇部的软组织缺陷与普通的单侧唇裂类似，向上延伸可导致鼻翼基底部及下睑中内部软组织的明显缺失，并影响鼻泪管系统，导致导管阻塞及反复感染[3]。该型面裂以眼眶畸形为典型表现，亦可出现小眼畸形或无眼畸形。严重者眼眶、鼻腔及上颌窦和口腔裂隙全部相连[16]。

2.4诊断方法 CT平扫及三维重建因能很好地显示裂隙位置成为面裂鼻畸形的主要诊断方法。基于Tessier提出的面裂分类方法，通过对病变发生部位的观察分析，可以对患者的面裂鼻畸形进行更为详尽和准确的描述及分类，为选择恰当的手术方案提供可靠依据[19]。

此外，产前检查亦可检测出部分颅面裂隙畸形。Nanni等[20]提出可以运用三维超声对孕早期患儿的鼻骨进行测量。王传阳[21]指出面部及头部的联合检查对于孕早期颅面部畸形的发现更有价值。尤其孕中、晚期超声的普及，很大程度上提高了面裂鼻畸形的检出率。此外磁共振成像技术[22]、绒毛采检和羊膜穿刺等对胎儿染色体进行检查的技术均有应用，但胎儿镜技术由于其危险性已较少应用。

3 治疗原则

面裂鼻畸形可累及鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻背等多个鼻部亚单位，是现代鼻整形、鼻再造领域的难题。其主要表现为鼻翼部分缺损、裂隙或不对称，鼻尖分叉扁平，鼻小柱增宽短缩，鼻背低平。面裂鼻畸形的发生，不仅影响患者的容貌发育，也对其心理状态形成潜在的影响。此外，由于面裂鼻畸形发病率低，畸形部位特殊，其修复与重建对于整形外科医师而言也是巨大的挑战。为了获得更好的修复效果，选择恰当的手术时机及手术方案至关重要。

治疗方案根据软组织和骨骼的生长发育情况，结合患者的社交需求共同决定。鼻的发育具有特定的生长加速期，其中最重要的两个加速期为两岁以内和青春期[23]。幼儿期的手术干预通常仅限于软组织的修复，以稳定不连续的骨骼结构，并尽可能矫正潜在扭曲的面部结构，以帮助患儿在学龄前及学龄期更好地接触社会。骨骼重建则应基于尚未矫正的面部骨骼结构。面中上畸形矫正手术的最早年龄为5～6岁[24]。

3.1治疗时机 若面裂鼻畸形患者存在功能性问题，如呼吸受限或畸形程度严重，则应选择尽早手术，而对于其他不影响鼻部正常功能的畸形则可适当延迟矫正。伴有严重前脑无裂畸形的面中裂患儿通常出生即夭折，而对于存活的轻症患儿，建议1～2岁后再行手术治疗。考虑到患儿面部外观、呼吸功能及心理发育等多方面发育因素的影响，4～10岁被认为是最宜做手术年龄。由于早期手术不仅修复鼻部畸形，同时有利于鼻周及面部的整体均衡生长，因此早期手术干预对患儿的成长发育更为有益[25-26]。对于面中裂及面斜裂伴随的鼻部骨骼结构缺失，可于患者16岁或成年以后鼻骨基本发育完全时，采用自体肋软骨移植的方式进行修复。

3.2手术方案选择 面裂鼻畸形合并的眶距增宽亦可同期修复[27]。经颅外入路的眶内侧壁截骨内移术，可避免颅内入路的巨大创伤，且操作相对简单[27]。鼻骨截骨整形术联合眶外侧壁Medpor假体植入术，既可矫正眼眶外侧区软组织的畸形，又同时填充因眼球内移形成的潜在腔隙，因而可降低术后复发风险[28]。而鼻骨截骨整形术目前有Tessier法和Converse法两种，因Tessier法损伤较大且并发症较多，以Converse法的应用更为广泛[29]。此外，亦可选用人工假体置入或自体软骨修复鼻背畸形。虽然自体软骨移植术后可能会出现鼻部移植物的弯曲变形、移位和(或)吸收，供区切口瘢痕形成，以及术后感染、水肿等并发症[30]，但目前仍是临床上主要的手术方式。并且由于鼻部畸形区域的发育相对滞后，为了获得较为满意的远期效果，可在手术时进行适当的过度矫正[31]。此外也有研究发现，头面部骨骼生长环支架的牵引作用及局部夹板的应用亦可取得辅助效果[32]。

鼻翼主要由皮肤外被、软骨及黏膜衬里组成“三明治”结构[33]。鼻翼畸形可表现为鼻翼裂隙或缺损，旁正中裂以鼻翼裂隙为主，眼裂则常表现为鼻翼缺损。进行鼻翼畸形修复时，应首先对移位的组织进行充分松解，以充分利用残余组织[34-35]。对于皮肤外被及鼻翼衬里，可以选择鼻唇沟皮瓣或耳廓复合组织瓣等多种方式进行修复[33]。如果鼻翼缘缺损较小，V-Y推进肌皮瓣对鼻部亚单位的修复及局部血供的维持均有较好效果[36-37]。软骨组织的修复首先对残余软骨组织进行充分松解，然后运用埋没导引等技术进行固定[38]，尽量恢复其正常位置。对于较为严重的软骨缺损，可以选择自体耳甲腔软骨进行修复，支撑效果较好[39]。联合应用多个局部皮瓣修复轻度的鼻部畸形，一般可以获得较好的效果。但是，即使轻微的鼻部组织缺失也会随着患儿的生长发育逐渐加重，因而需要二次手术进行进一步纠正[5]。

由于鼻翼软骨的发育不良或错位，鼻部的重建或再调整对于整形外科医师极具挑战性。一些研究者提出了修复Tessier 2号面裂的方法：Bilen和Kilins等[40]用侧向旋转皮瓣修复鼻翼裂隙导致的双侧鼻孔的不对称，他们选择联合应用对侧耳轮的全厚复合移植物进行修复。Reddy等[41]提出用鼻背旋转皮瓣及前额-眼睑-鼻转位皮瓣分别治疗Tessier 2号及Tessier 3号面裂鼻畸形。如果双侧鼻翼均存在严重缺损或多个鼻部亚单位均有组织缺失，亦可选择半鼻或全鼻再造进行修复以获得更好的效果[42]。

如果出现鼻尖畸形、鼻唇沟不明显、鼻翼的塌陷等，可选用鼻翼软骨拉拢缝合及埋没导引技术，通过重塑和固定原有结构来改善鼻部外观[27]。

4 结 语

面裂鼻畸形是指累及鼻部组织和软组织的颅面裂隙畸形，目前病因尚不明确。整形外科医师可以通过对患者的面部外形、头颅三维CT等检查进行系统分析，进而对面裂鼻畸形做出准确的诊断及分型。面裂鼻畸形的修复需考虑患者原始畸形的严重程度、面部的生长发育情况、既往的手术史、解剖变异、局部瘢痕和血供异常等诸多方面[43]。相关的手术时机及手术方案的选择仍需进一步的临床研究。