肥厚型心肌病患者的围术期管理

高宇晨,王越夫,王春蓉,王苏德娜,田 宇

(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院麻醉科，北京 100037)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种单基因常染色体显性遗传性心血管病，是青少年及运动员心源性猝死的主要原因。人群中HCM的患病率为0.2%，其特征为非对称性心肌肥厚，常累及室间隔[1-2]。约20%的HCM患者伴有左心室流出道梗阻，梗阻部位多位于主动脉下、心室中部或两者都有。分子遗传学研究显示，至少有25个基因，超过1 400个位点的突变与HCM的发病有关，其中编码肌小节粗肌丝的β肌球蛋白重链基因(MYH7)和编码心脏型肌球蛋白结合蛋白C的基因(MYBPC3)是HCM最常见的致病基因[2-3]。麻醉和手术应激会加重HCM患者左心室流出道梗阻，术中和围术期并发症并不罕见，包括充血性心力衰竭、心肌缺血、舒张功能障碍、低血压和心律失常，麻醉医师应充分认识其相关病理生理机制，并制定相应的麻醉管理策略以减少围术期并发症，如术前控制患者心室率，术中维持适当的麻醉深度，抑制心肌收缩力，保持心脏的前后负荷，避免使用血管扩张药，维持患者心率及血压，避免使用增强心肌收缩力的药物等。现就HCM患者的围术期管理进行综述。

1 HCM的病理生理、临床表现及自然病程

1.1病理生理 HCM的特点是心肌排列紊乱，肌小节蛋白基因突变，异常的心肌生长模式致使心肌功能失调，最终导致心肌肥厚。心肌肥厚可发生在左心室任何部位，最常见的部位是室间隔前部[4]。造成左心室流出道梗阻的原因有很多，目前公认的是室间隔肥厚导致收缩期流出道局部狭窄，Venturi效应引发二尖瓣前叶收缩期的前向运动，即SAM(systolic anterior motion)征，这一现象会加重狭窄，甚至造成梗阻，同时会引起二尖瓣反流。除左心室流出道梗阻和二尖瓣反流外，HCM的病理表现还包括舒张功能障碍、心肌缺血、心律失常等，以上均会在手术和麻醉期间对患者造成不良影响[5]。

1.2临床表现及自然病程 HCM是一种临床表现多样、预后差异显著的异质性疾病，主要表现为活动后胸闷、胸痛、心悸、晕厥及心律失常，少数患者会发生猝死，也有患者无任何症状[6]。晕厥的主要原因是心律失常(室上性或室性心动过速、心动过缓、心脏传导阻滞)和血流动力学异常(左心室流出道梗阻、运动血压反应异常)。HCM的自然病程差异较大，部分患者无任何症状，寿命与正常人无异；也有部分患者表现为心房颤动、心力衰竭，甚至猝死。若发生快速型室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭、心房颤动伴血栓栓塞等并发症可能会危及生命[7]。猝死常发生在儿童及年轻人运动时或运动后,植入心脏起搏器可有效预防猝死。HCM合并心房颤动可增加患者心力衰竭、晕厥、栓塞及严重室性心律失常的危险，对于此类患者应积极进行药物治疗和电复律[8]。大部分HCM患者的左心室收缩功能仍正常，室壁增厚以及心室顺应性下降引起的舒张功能异常可造成患者心力衰竭。

2 HCM的诊断

心电图检查可以作为可疑HCM人群的初筛方法，超过85%的肥厚梗阻型心肌病患者心电图结果异常，左心室流出道梗阻患者常伴有室上性心律失常，心电图常显示左心室肥厚、ST及T波改变、弥漫深而宽的Q波，房性或室性心律失常等[9-10]。心电图检查结果与临床结局无显著相关性[11]。

超声心动图是诊断HCM的标准方法，经胸超声心动图可以检测心室肥厚程度、心脏收缩或舒张功能不全、左心室流出道梗阻程度、二尖瓣结构及功能等。成人HCM的诊断标准为：超声心动图示左心室壁厚度>15 mm；儿童HCM的诊断标准为：超声心动图示左心室壁厚度大于2倍标准值(指同龄或同体质指数儿童左心室壁厚度的平均值)[7]。二维超声心动图可辅助诊断：①任何部位心肌壁厚度>15 mm，且原因不明；②血压正常者室间隔厚度与后壁厚度的比值>1.3；③高血压患者室间隔厚度与后壁厚度的比值>1.5[12]。心脏磁共振具有大范围全方位成像的优势，可用于诊断除室间隔以外其他类型的HCM，其对于判定临床治疗效果及评估预后有重要意义。

3 HCM的治疗

3.1药物治疗 HCM的治疗药物主要是β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。β受体阻滞剂可减弱心肌收缩力、减轻流出道梗阻、减少心肌氧耗、减慢心率，对不能耐受β受体阻滞剂的患者建议采用钙通道阻滞剂。丙吡胺和胺碘酮可用于快速型心律失常的治疗。

3.2手术治疗 经皮室间隔心肌消融术对患者的伤害小，现广泛用于治疗药物难治性肥厚梗阻型心肌病，尤其适用于合并多种疾病的老年患者。但该方法的长期效果不确定，术后复发及术后完全性房室传导阻滞的发生率高[13]。对于药物治疗难以缓解症状和静息或运动激发试验后左心室流出道压力阶差≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者建议行外科治疗[4,9]。心肌切除术是治疗左心室流出道梗阻HCM的金标准。经验丰富的肥厚梗阻型心肌病外科治疗中心，心肌切除术后死亡率<1%，患者术后1年、5年及10年的生存率分别为99%、98%、95%[14]。

4 HCM患者围术期管理

大部分HCM患者无明显临床表现，寿命也与正常人无明显差异，因此麻醉医师在临床工作中常遇到未被确诊的HCM患者[15]。约2/3的HCM患者在静息或生理激发后出现左心室流出道梗阻，麻醉医师应有处理此类特殊情况的能力，同时注意该疾病具有威胁生命的潜在特性。对于HCM患者术前应继续服用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，并给予足量的镇静药以消除患者的紧张情绪。

4.1心脏手术 心肌切除术是治疗左心室流出道梗阻HCM的金标准。术中使用肺动脉导管监测的患者很少，因为肺动脉导管置入常引起心律失常，从而对患者的血流动力学指标产生不利影响，肺毛细血管楔压也不能准确监测左心室功能，尤其是存在二尖瓣反流的患者[16]。心肌切除术中应用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)可直接观察室间隔肥厚导致流出道梗阻的部位和形态，观察二尖瓣SAM征与流出道最为接近的梗阻点，有助于确定心肌切除的部位、评估二尖瓣结构异常，即时评估手术效果(梗阻缓解程度及二尖瓣反流改善程度)，评价心室的收缩舒张功能及左心室充盈程度，明确室间隔有无穿孔等[17]。心肌切除术因手术视野暴露有限，所以对外科医师有很高的要求，3D打印技术可帮助外科医师制定手术计划，模拟手术操作，尤其适用于具有复杂解剖结构的患者，有助于减少手术并发症、缩短手术时间、利于患者预后[18-19]。

与瓣膜狭窄引起的固定梗阻不同，肥厚梗阻型心肌病患者流出道梗阻程度随心脏搏动而变化，心肌肥厚使心室的舒张顺应性降低，左心室舒张末压上升，妨碍了左心室充盈。心肌收缩力增强与低血容量均可加重左心室流出道梗阻，因此围术期血流动力学控制的目标是维持窦性心律及前负荷。麻醉诱导应选择可以增加患者左心室前后负荷、降低心肌收缩力及心率的药物。前负荷下降可使左心室容积缩小，从而加重流出道梗阻，为保证充足的前负荷常在体外循环前期输注500～1 000 mL液体；术中出现低血压，补液无效时可使用α1受体激动剂(甲氧明、去氧肾上腺素)增加外周阻力，提高灌注，缓解流出道梗阻[5]。HCM患者心肌肥厚，易发生心肌缺血，术中停搏液的灌注量高于其他手术，应注意心肌保护。当HCM患者术中发生过敏性休克时很难维持上述血流动力学目标，常规治疗如肾上腺素等可加重患者左心室流出道梗阻。Yee和Wasowicz[20]曾报道过1例HCM患者择期行心肌切除术，麻醉诱导后10 min突发过敏性休克，大剂量的血管活性药物(去氧肾上腺素、去甲肾上腺素)、液体疗法(晶体液、白蛋白)及抗组胺药物均不能纠正患者的低血压状态，紧急建立体外循环后才维持了患者血流动力学的平稳。

4.2非心脏手术

4.2.1围术期管理 术前麻醉医师要判断患者的心功能以及是否存在左心室流出道梗阻，制定合适的麻醉管理方案，减少围术期不良事件的发生。术前给予美托洛尔控制心率为60～65次/min。禁食期间仍需继续服药，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可预防心动过速和心肌收缩力增强。术前给予晶体液增加血管内容量可减轻麻醉诱导时的低血压，减少正压通气对前负荷的不利影响[9,21]。术前应用镇静药物可降低患者儿茶酚胺的水平。全身麻醉诱导可用芬太尼、丙泊酚、依托咪酯及罗库溴铵。建议诱导前监测有创动脉压，以便快速发现术中低血压，即使低血压时间短，HCM患者也有失代偿风险，此时应及时应用α1受体激动剂(去氧肾上腺素)和液体纠正。诱导过程的首要目标是减弱交感神经刺激反应，同时达到最佳插管条件。插管前可静脉注射美托洛尔或艾司洛尔预防心动过速[22]。静吸复合麻醉(七氟烷与芬太尼)用于术中维持可达到理想的麻醉深度和镇痛效果。HCM患者术中管理可减少血流动力学变化，确保良好的围术期结局。TEE监测有助于判断术中低血压和左心室流出道梗阻的原因。

4.2.2手术结局 关于HCM患者行非心脏手术时的围术期管理及手术结局，研究结果尚不一致。Haering等[23]研究发现，77例HCM患者行非心脏手术后无围术期死亡病例，但患者术后充血性心力衰竭的发生风险增加。Kuroiwa等[24]研究发现，30例HCM患者行非心脏手术后无住院期死亡或心肌梗死事件发生，该研究认为影响围术期心血管并发症的因素为手术类型、全身麻醉、术前用药等。上述研究样本量小，且临床结果未与非HCM患者进行比较。Hreybe等[25]比较了227例HCM患者与554例非HCM患者发现，HCM患者行非心脏手术围术期死亡、充血性心力衰竭、急性心肌梗死的发生风险增加。Dhillon等[26]研究显示，HCM患者在有经验的医院行中高度危险的非心脏手术时，围术期事件发生率低，但术后30 d内复合事件(充血性心力衰竭、心房颤动)的发生率高。

4.2.3孕产妇合并HCM HCM在孕妇中的发病率为0.1%～0.5%，受孕前无临床症状的HCM患者通常可以较好地耐受怀孕状态。怀孕期间患者血容量及回心血量的增加会暂时缓解左心室流出道梗阻，但也可能导致左心室容量过负荷及舒张功能下降；全身血管阻力降低有助于心脏射血，但也可能加重左心室流出道梗阻[27]。体位也会影响血流动力学，仰卧位时妊娠子宫会压迫下腔静脉造成前负荷降低，增加左心室流出道压力阶差，加重SAM征，降低心排血量，这些症状对母体及婴儿均有害[28]。子宫收缩、分娩疼痛以及失血也会影响围生期血流动力学[29]。由于孕期的血流动力学变化十分复杂，约47%的孕妇会逐渐出现一些临床症状，如胸痛、呼吸困难、晕厥等，心脏相关并发症包括房性或室性心动过速、心力衰竭、心源性猝死等[30-32]。研究表明，HCM孕妇实施硬膜外麻醉通常较全身麻醉更安全,可避免全身麻醉相关并发症如困难气道、子宫收缩乏力、快速顺序诱导引起的循环波动等[33-34]。经胸超声心动图可帮助医师监测围术期心功能以及患者对硬膜外麻醉和去氧肾上腺素输注的反应，尤其适用于血流动力学不稳定的HCM孕妇，如患者有椎管内麻醉禁忌证需全身麻醉时，可采用TEE辅助麻醉医师进行术中管理[35]。应用超声评估容量状态、左心室梗阻程度、左心室容积、二尖瓣反流程度以及左心室舒缩功能等有助于HCM患者的麻醉管理[36]。HCM患者常发生术中低血压，超声可帮助鉴别低血压的原因，从而指导输液及调整α1受体激动剂的输注速度，避免输液过多造成孕妇术后肺水肿[29]。应缓慢输入催产素，避免血管舒张及反射性心动过速对孕妇造成不良影响。

5 小 结

术前未被识别的HCM患者术中发生系统性低血压，应用正性肌力药物可加重患者低血压甚至造成患者肺水肿，因此术前充分评估及术中应用超声心动图对围术期管理意义重大。外科手术和麻醉中无法避免的因素如喉镜置入、气管插管及切皮引起的交感神经刺激，手术应激和术中失血等均可导致HCM患者血流动力学波动。心律失常、左心室流出道梗阻及心脏舒张功能不全均会恶化患者围术期结局。对于HCM患者术前应用β受体阻滞剂控制心率，优化患者液体容量；术中维持麻醉深度，抑制交感神经刺激，减少左心室流出道梗阻；术后应充分镇痛，避免疼痛引起的心率加快。目前还没有关于HCM患者的围术期管理指南，相关文献主要集中于队列研究、综述及病例报道，仍需要大量多中心临床研究来规范HCM患者的围术期管理策略。