布托啡诺与芬太尼应用于宫腔镜手术对患者自主呼吸的影响

(广西壮族自治区卫生计生委生殖中心，广西 南宁 530021)

宫腔镜手术是诊断和治疗妇科宫腔疾病的常见手段，具有手术持续时间短、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但是手术过程造成的子宫和宫颈扩张，常常引起患者剧烈疼痛和术后不适[1]，因此在宫腔镜手术过程中需要提供有效的镇静和镇痛，使患者术中舒适和配合。丙泊酚复合麻醉性镇痛药已被广泛用于宫腔镜手术的麻醉。常用的丙泊酚+芬太尼组合可取得完善的镇静镇痛效果，但其呼吸抑制作用明显[2]，术中常因呼吸暂停时间过长而需要麻醉者进行面罩加压辅助呼吸。布托啡诺是一种阿片受体激动与拮抗药，其主要是激动κ受体，同时部分激活和拮抗μ受体，布托啡诺对呼吸功能有一定的影响，但是这种呼吸抑制作用弱于芬太尼[3]。因此，本研究采用丙泊酚+布托啡诺组合用于宫腔镜手术麻醉，观察此种组合方式是否可以明显减少呼吸抑制的发生，减轻麻醉者的工作量。下面将研究结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月—2018年6月在本中心拟择期行宫腔镜麻醉手术患者100例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄20～45岁，体重50～70 kg，无重要脏器疾病史，无吸毒史，无长期使用阿片类药物及麻醉药物成瘾史。签署麻醉同意书后，所有病人随机分成两组：丙泊酚+布托啡诺组(B组)，丙泊酚+芬太尼组(F组)，每组50例。手术时间少于5 min的患者排除在外。两组患者年龄、身高、体重、手术时间等一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h，不用术前药，入手术室后开放静脉通路，常规监测呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图和血压。B组静脉注射布托啡诺20 μg/kg，F组静脉注射芬太尼1 μg/kg，两组均于3 min后静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失后开始手术操作，同时使患者头颈轻度后仰，术中保留自主呼吸，持续鼻导管吸氧3 L/min，如并发舌后坠，予以托下颌，保持呼吸道通畅。如患者呼吸暂停并SpO2下降至85%以下，立即予以简易呼吸器辅助呼吸纠正缺氧。术中患者如有体动影响手术操作，则追加丙泊酚1 mg/kg至体动消失。

表1 两组患者一般情况

1.3 观察指标 连接迈瑞监护仪iPM-10监测Ⅱ导联ECG、HR、RR及SpO2，每3 min测1次血压，记录给药前(T0)、静注完毕丙泊酚后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)、8 min(T4)各个时间点的RR、SpO2。记录每个患者低SpO2(85%≤SpO2<90%)持续时间，及SpO2下降至84%时需要面罩辅助加压给氧的患者例数。

2 结果

2.1 两组不同时间点RR和SpO2的比较 与F组比较，在T2时B组RR与SpO2明显升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在用药后的RR和SpO2均有下降趋势，其中RR在T1、T2、T3时与用药前T0比较差异有统计学意义(P<0.05)，而SpO2在T2、T3时与用药前T0比较差异有统计学意义(P<0.05)。在T0、T1、T3、T4时两组RR与SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点RR和SpO2的比较

注：与同组用药前T0相比，a、b、c、d均P<0.05

2.2 两组低SpO2(85%≤SpO2<90%)持续时间及加压给氧例数比较 与F组比较，B组低SpO2(85%≤SpO2<90%)持续时间明显降低，加压给氧例数明显减少，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组低SpO2持续时间及加压给氧例数比较

注：低SpO2指85%≤SpO2<90%

3 讨论

宫腔镜手术由于手术时间短，恢复快等特点，其麻醉方式已由传统的椎管内麻醉改为非气管插管并保留自主呼吸的全凭静脉麻醉。然而，目前对于宫腔镜手术中的麻醉镇静和镇痛方案缺乏共识[4]。目前临床上多采用丙泊酚复合麻醉性镇痛药进行麻醉。多数宫腔镜手术的病人都按照日间手术条件进行，这就要求麻醉医生能够对病人进行快速的麻醉前判断，选择对患者呼吸、循环影响最小的药物进行麻醉。

一般常规使用的静脉镇静药主要是丙泊酚，呈弱酸性，其作用于人体大脑中枢的γ-氨基丁酸，作用迅速，体内无明显蓄积，麻醉后苏醒较快[5]。但有研究认为丙泊酚的镇痛作用较弱，单独使用丙泊酚出现镇痛作用不足的情况时有发生，不能有效抑制宫腔镜手术产生的疼痛刺激，并且患者清醒后宫缩痛发生率较高[6-7]。若单纯增加丙泊酚的药物剂量，可增加患者呼吸、循环的抑制功能，如呼吸抑制、血压下降等，易增加麻醉的难度及不良反应。

芬太尼是较常用的一种阿片类药物，但造成患者呼吸功能抑制的发生率高[8]。布托啡诺是阿片受体激动-拮抗剂，主要作用于κ受体，对μ受体的作用比较弱，相比较于芬太尼成瘾性更低，其镇痛效价为吗啡的5～8倍、芬太尼的1/10～1/8倍，作用时间和吗啡类似，因此建议于手术开始前几分钟开始给药。布托啡诺致呼吸抑制的发生率较芬太尼少，手术过程只需要麻醉医生让患者轻度头后仰，很少需要进行面罩加压给氧即可保持满意的脉搏氧饱和度。这对于手术量大、手术时间短、接台手术紧凑的宫腔镜术，显得尤为重要，可以让麻醉者从容地进行麻醉记录，同时使得接台手术有序进行。

在本试验中，两组发生呼吸抑制最明显的时间为静脉注射丙泊酚后3 min，即静脉注射布托啡诺或芬太尼后约6 min最为明显，但是布托啡诺组呼吸抑制明显较芬太尼组轻。有研究[9]比较布托啡诺复合丙泊酚静脉麻醉与芬太尼复合丙泊酚麻醉在宫腔镜手术过程中的临床效果，发现两种方法镇痛效果及苏醒时间上无明显差异，而芬太尼复合丙泊酚组对患者的心血管系统影响较大，该研究并未对患者自主呼吸功能进行观察，而本研究发现布托啡诺联合丙泊酚对患者术中RR及SpO2的影响较小，对于宫腔镜手术麻醉有更高的安全性。有报道采用相同的麻醉药物应用于门诊无痛人流中，也发现与本研究相同的结果，布托啡诺联合丙泊酚有对患者自主呼吸影响小的优点[10]。本研究经过比较布托啡诺和芬太尼分别复合丙泊酚用于宫腔镜日间手术时麻醉发生低SpO2持续时间，发现使用布托啡诺组的低SpO2发生率更低，同时不需要进行面罩辅助呼吸，可适当减轻麻醉者的工作量。郑周鹏等[11]研究布托啡诺与芬太尼联用丙泊酚在门诊无痛肠镜检查中发现，两种麻醉方法对患者心率血压影响有差异，且使用布托啡诺组术后镇静时间延长，离院时间也因此长于芬太尼。由于本研究入选患者均为青壮年无基础疾病，故只对其血压心率进行常规监测而未进行比较分析。在研究中我们也观察到布托啡诺组部分患者发生术后谵妄，考虑是与布托啡诺较长的镇静作用有关，这需要后期试验进一步验证，故建议使用布托啡诺麻醉后，术后留观时间最好4 h，并达到离院标准后方可离院。

总之，丙泊酚联合布托啡诺用于宫腔镜手术麻醉对患者自主呼吸抑制较芬太尼轻微，不良反应少，镇痛效果好，同时减轻麻醉医生的工作量，提高工作效率，具有较高的安全性，是一种非常适用于日间手术的麻醉性镇痛药。而且其作用时间比芬太尼长，可最大限度地减少术后疼痛，值得在临床麻醉应用中推广。