Xpert MTB/RIF联合多层螺旋CT检测对活动性肺结核的诊断价值

(广东省佛山市南海区疾病预防控制中心，广东 佛山 528000)

结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的世界性感染疾病，以肺部最常受累。目前，诊断肺结核的主要依靠细菌病原学检查和影像学检查。随着分子生物学技术的不断发展，新型的分子检测方法——利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(Xpert MTB/RIF)受到国内外学者们的普遍关注[1-2]。这种检测技术灵敏度高且耗时短，除了能够检查标本中是否含有结核分支杆菌外，还能检测出结核分支杆菌是否对利福平耐药。肺部多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)能提供更细致的影像，诊断效能优于常规的X线胸片和普通CT[3-4]。有学者指出单独使用某种检测方法的准确性较差、灵敏度较低，诊断的效果并不理想。他们认为联合两种或以上的检测方法更有利于肺结核的诊断，减少漏诊[5-6]。肺结核诊断标准(WS288—2017)[7]也指出分子生物学检查联合影像学检测可以确诊肺结核。本研究通过比较痰涂片、痰Xpert MTB/RIF检测、涂片联合MSCT、痰Xpert MTB/RIF检测联合MSCT的灵敏度，以及分析痰Xpert MTB/RIF检测阳性和阴性患者在MSCT征象的差异，来探讨Xpert MTB/RIF联合MSCT在活动性肺结核患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2018年6月在佛山市南海区疾病预防控制中心根据肺结核诊断标准(WS288—2017)确诊为活动性肺结核的初治患者187例为研究对象，平均年龄(38.77±16.70)岁。其中，男性121例，女性66例，男女比例为1.83∶1。纳入标准：①初次确诊为活动性肺结核患者；②知情并自愿加入本研究。排除标准：①检测前接受过抗结核治疗患者；②合并其它严重肺部疾病患者；③MSCT检查禁忌证患者；④合并其他脏器疾病或全身严重疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 痰涂片检查 按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[8]中的标准化操作程序，对所有研究对象进行痰涂片金胺O荧光染色和镜检。

1.2.2 痰Xpert MTB/RIF检测 收集所有研究对象的痰标本进行Xpert MTB/RIF检测。本次研究采用美国Cepheid公司的GeneXpert仪器及MTB/RIF Assay试剂盒进行检测，以MTB DNA拷贝的高低分为高、中、低、极低和未检出5个量级，高、中、低及极低为阳性，未检出为阴性。

1.2.3 MSCT检查 采用多层螺旋CT(型号为GE Light speed Ultra 8排螺旋CT机、GE Optima CT540 16排螺旋CT机、GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT机)对研究对象进行容积扫描，扫描范围自肺尖至肺底的全肺，层厚5 mm，管电压120～135 kV，自动管电流，重建层厚1.3～2 mm，疑难病例增强扫描或采用容积的再现技术(气道成像)、多平面重组技术进行肺内的病变诊断，部分病例增强扫描或工作站后处理；图像数据上传至区域PACS数据库。由3名从事肺结核影像诊断的主治医师职称以上者通过影像工作站进行同时阅片，观察范围从肺尖到肺底，逐一记录肺结核的影像特征及特点。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计分析软件进行分析。痰Xpert MTB/RIF检测阳性组与阴性组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种检测方法检出率的比较 如表1所示，单种检测方法灵敏度以MSCT最高，痰Xpert MTB/RIF次之，痰涂片最低。痰Xpert MTB/RIF能检出利福平耐药。两种检查方法组合后，灵敏度大幅提高，痰涂片+MSCT和痰Xpert MTB/RIF+MSCT两者的灵敏度基本一致。

表1 各种检测方法检出率的比较 (n，%)

注：痰涂片与痰Xpert MTB/RIF比较，χ2=12.373，P<0.001；痰Xpert MTB/RIF与MSCT比较，χ2=37.893，P<0.001；痰涂片+MSCT与MSCT比较，χ2=2.553，P=0.110；痰Xpert MTB/RIF+MSCT与痰涂片+MSCT比较，χ2=0.043，P=0.836

2.2 活动性肺结核病变部位的MSCT特征 187例患者中，肺结核病灶分布≥3个肺叶92例(49.20%)，主要集中发生在肺上叶尖后段、 下叶背段；节段性分布小叶中心结节152例(81.28%)，树芽征146例(78.08%)；空洞征(薄壁空洞、厚壁空洞、无壁空洞)90例(48.13%)；肺实变(小叶样肺实变、亚段或段性肺实变、叶性肺实变)150例(80.21%)；结节及团块影(伴部分钙化、伴完全钙化、无钙化)56例(29.95%)；肺间质病变(支气管壁均匀增厚、支气管壁)76例(40.64%)。活动性肺结核病变部位的MSCT典型特征，见图1。

2.3 痰Xpert MTB/RIF检测出的阴、阳性活动性肺结核在CT征象的比较 从表2可见，痰Xpert MTB/RIF检出活动性肺结核阳性患者中CT征象较常见的有节段性分布小叶中心结节、树芽征、小叶样肺实变、空洞征、条索影、毛玻璃密度影、网状影和细线影、病灶分布≥3个肺叶，检出率均>50%；在节段性分布小叶中心结节、树芽征、空洞征(厚壁空洞和无壁空洞)、毛玻璃密度影、肺实变(小叶样肺实变、亚段及段性肺实变和叶性肺实变)、支气管壁不均匀增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等CT征象出现率的比较中发现，痰Xpert MTB/RIF检测阳性的患者比阴性患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 活动性肺结核病变部位的MSCT特征

注：①节段性分布小叶中心结节，不伴分支样结构；②树芽征，节段性小叶中心结节伴分支样结构；③节段性分布小叶中心结节伴小叶样实变及气道壁增厚；④右下叶大叶性肺实变，左下叶肺实变伴磨玻璃密度影；⑤右上叶厚壁空洞，外壁光滑，内壁不规则；⑥右上叶结节影

3 讨论

结核病是一个严重的全球性健康问题，也是社会问题。世界卫生组织发布的《2014年全球结核病报告》[9]中指出：2013年感染结核病估计有900万人，死亡人数高达150万人，这些高出了先前流行病学估计。然而，如果能在早期正确地判断，并经过有效治疗，是能够治愈的。然而，由于结核病的一些特征，如痰涂片阴性、与HIV共同感染和耐药，和深层组织样本收集的困难，要快速和准确地诊断活动性结核病是有相当的难度[10]。统计数据指出全世界约有35%的结核感染仍未确诊，而且多重耐药结核未被确诊患者的比例令人震惊[11]。目前，痰培养被认为是诊断活动性肺结核的金标准，但周期较长。2011年初，WHO[12]批准了一种新的、自动化的、快速的核酸扩增试验，命名为Xpert MTB/RIF试验，用于结核诊断。Xpert MTB/RIF通过检测结核分枝杆菌的DNA和检测引起利福平耐药的主要突变，可以在2 h内同时检测结核病和利福平耐药性[12]。而且，该检测操作简单，过程中基本不产生气溶胶，减少了样本中结核分枝杆菌生物危害的风险[13]。多个研究结果显示，Xpert MTB/RIF的灵敏度和特异度比痰涂片高[14-15]。本文也得出了Xpert MTB/RIF比痰涂片灵敏度更高，与上述文献结果相符。因此，Xpert MTB/RIF具有简便、快速、安全等优点，可作为临床快速检测结核分枝杆菌及其利福平耐药的筛选试验，尤其是在耐多药结核分枝杆菌筛选中具有重要作用[16]。

表2 痰Xpert MTB/RIF检测出的阳性、阴性活动性肺结核在MSCT征象检出率的比较 (n，%)

注：a：P<0.05

影像学检查具有无创、流程简单的优点，成为了肺结核筛查的又一重要方法。最常用的是胸X线检查，但由于在肺组织周围存在着重叠密度高的组织，这些组织与肺组织之间的分辨率较低，导致X线无法清晰准确的呈现肺组织的状态，很难进行有效的鉴别诊断。CT技术，尤其是MSCT技术有着较高的分辨率，有效地降低了误诊率，避免了因诊断失误而导致的病情延误。

活动性肺结核的CT征象[17]主要是小叶中心结节、树芽征、肺实变、毛玻璃密度影、气道壁增厚及空洞等。小叶中心结节及树芽征是肺结核病灶经支气管播散的较为特征性的CT征象，对判断肺结核的活动性具有重要意义。空洞是肺结核的一种特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。结核性空洞内结核杆菌数量众多，极易通过咳嗽咳痰方式排出进而通过空气传播传染他人。据报道[18-19]，国内外学者对比了细菌学与影像学检查的结果后，发现涂阳及涂阴性肺结核在CT征象上有着显著的差异，肺上叶渗出、实变、树芽征和空洞更多见于涂阳患者。本文也做了痰Xpert MTB/RIF检测出的阳性、阴性活动性肺结核在MSCT征象的比较，结果显示在节段性分布小叶中心结节、树芽征、空洞征(厚壁空洞和无壁空洞)、毛玻璃密度影、肺实变(小叶样肺实变、亚段及段性肺实变和叶性肺实变)、支气管壁不均匀增厚、网状影和细线影、肺门及纵隔淋巴结肿大等MSCT征象在Xpert MTB/RIF检测阳性特异性更高。痰Xpert MTB/RIF检测阴性患者中MSCT征象较常见的有节段性分布小叶中心结节、条索影、树芽征、小叶样实变和网状影和细线影，检出率均>50%，而空洞征较为少见。这些征象有助于痰Xpert MTB/RIF检测阴性活动性肺结核的诊断。在临床诊断时，当检出痰Xpert MTB/RIF阴性时，应结合以上CT征象来确诊，避免误诊及漏诊不典型的活动性肺结核。

由于目前结核病早期诊断困难，导致疗效不佳。笔者在研究中发现单独使用痰涂片、Xpert MTB/RIF检测、MSCT灵敏度分别为42.25%、60.43%、88.24%，灵敏度较低，漏诊率较高，诊断的效果不理想。但在涂片联合MSCT、痰Xpert MTB/RIF检测联合MSCT的灵敏度明显增高，超过93%。由此可见联合两种不同的诊断方法，能够快速、可靠地诊断本病。而痰Xpert MTB/RIF检测联合MSCT能够检出结核杆菌利福平耐药性，更具有临床意义。

综上所述，痰Xpert MTB/RIF检测联合MSCT能快速、安全、准确筛查出活动性肺结核，也能检测出结核杆菌的利福平耐药性，不仅能提高早期正确诊断率，还能指导临床治疗方案的制订，具有广阔的临床应用前景。