吻合血管腓骨近端带关节移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤近、远期疗效观察

田 崴 刘 洋

内蒙古民族大学附属医院西医骨一科，内蒙古 通辽市 028000

巨细胞瘤（giant cell tumors，GCT）属于原发性肿瘤，可分为良性与恶性两类，骨GCT为原发性骨肿瘤，可占原发性骨肿瘤总的4%～5%左右[1-3]。位于桡骨远端处的骨GCT可占全身骨GCT的10%左右[4]。我国骨GCT的发病率约为14.5%左右，以中青年人为主要发病群体，发病年龄主要集中于20～50岁左右的男性群体当中[5-6]。骨GCT侵袭性较强，无明显恶变的前提下既可见诸多转移，因此无论其性质为良性还是恶性，均可给患者的健康造成极大不良影响。目前，骨GCT的治疗以手术切除为主。骨GCT好发于长骨骨端，局部手术治疗后复发率较高，约为20%～50%左右，瘤段切除术治疗后的复发率相对较低仅为6.3%左右。因此术后重建对于患者预后生活质量具有重要意义，传统以人工腕关节置换术为主要重建方法，但其术后并发症较多。吻合血管腓骨近端带关节移植术属于自体移植术，可有效避免或降低排异反应发生率。为了提高重建效果，减少并发症发生风险，本院采取吻合血管腓骨近端带关节移植术重建（后简称吻合移植术）进行治疗，并开展本次研究以观察其近、远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年1月间在内蒙古民族大学附属医院西医骨一科接受治疗的桡骨远端骨GCT患者作为回顾资料，根据治疗方法不同选取48例人工腕关节置换术治疗的患者为置换组；48例吻合移植术术治疗的患者为移植组。置换组中男31例，女17例，年龄为26～51岁，平均（38.65±4.63）岁；Campanacci影像学分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级13例；病灶位置：左侧32例，右侧16例；桡骨切除长度为8～12cm，平均（10.07±1.19）cm。移植组中男32例，女16例；年龄为24～52岁，平均（38.82±4.74）岁；Campanacci影像学分级：Ⅱ级34例，Ⅲ级14例；病灶位置：左侧31例，右侧17例；桡骨切除长度为7～13 cm，平均（10.11±1.21）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经医学影像学检查、术前穿刺活检及术后病理化验确诊为桡骨远端骨GCT的患者。排除标准：（1）心、肺、肝、肾功能不全的患者；（2）合并重大器官器质性病变的患者；（3）合并凝血功能障碍、免疫功能障碍的患者；（4）合并骨结核的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 置换组

行人工腕关节置换术治疗，于桡骨远端、腕背侧行S形切口，逐层打开，显露桡骨的肿瘤病灶，于肿瘤的包膜处分离，尽量保护桡神经浅支、桡动脉。根据肿瘤灶范围将肿瘤灶边缘近端的2cm处作为截骨平面；切开下尺桡关节与囊间韧带， 探查肿瘤灶所累及的骨间膜、旋前方肌并切除；切除同侧匹配形态的异体桡骨远端半关节面；扩髓、修整后，将切除适当的腕月骨与腕舟骨，第2、3掌骨扩髓，以腕骨钻孔方式置入人工腕关节，将金属部分置入第2、3远端掌骨的髓腔之内，异体骨嵌入至桡骨的近段髓腔，于X线透视下观察假体安放的位置、活动度、牢固度，调整理想后以骨水泥充分固定。术后第3d开始行屈伸锻炼，术后3周，拔除引流管、拆除石膏。

1.3.2 移植组

行吻合血管腓骨近端带关节移植治疗，术前经掌侧穿刺，切开掌侧，逐层切开皮肤及皮下组织。向尺侧牵拉正中神经、指屈肌腱，向桡侧牵拉拇长屈肌、腕屈肌，于肿瘤包膜处分离肿瘤灶；切除瘤段，根据肿瘤灶范围将肿瘤灶边缘近端的2cm处作为截骨范围。根据切除长度，于腓骨处截取相应长度骨质，操作过程中充分保护动脉、静脉。截取的腓骨与桡骨连接并以加压锁定钢板固定，将腓骨、尺骨、腕骨以克氏针固定。缝合腓骨处的腓侧副韧带与手腕桡侧副韧带，以端侧吻合法吻合腓动脉与桡动脉、腓静脉与头静脉，根据具体情况修复腕关节囊。术后妥善固定4周，术后20d视患者恢复情况可拆除克氏针。术后常规抗感染治疗。

1.4 疗效及判定标准

近期疗效，术后1年时以Krimmer评分评估两组患者关节功能恢复水平[7]。远期疗效指标：术侧手握力占比、术侧肩臂手功能障碍评分（dysfunction arm shoulder hand，DASH）、骨与软组织肿瘤协会（musculoskeletal tumor society，MSTS）评分[8-9]。术后随访5年，观察两组患者术关节活动度：屈伸角度、旋前度、旋后度。统计两组患者复发、转移及并发症发生情况。判定标准：（1）Krimmer评分标准，对腕部力量、疼痛程度、活动度、患手功能等进行评估，满分为100分，得分90分及以上为优，80～89分为良，60～79分为中，59分及以下为差。（2）DASH包括30个子项，每项评分范围为1～5分，共分A、B两个维度，涉及内容为：日常生活能力、社会活动的受限程度、日常生活的受限程度、疼痛程度、睡眠质量及患者满意度。DASH得分为（A、B两维度部分-30）/1.2；得分范围为0～100分，0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能完全受限，得分越高表明上肢功能受限越严重。（3）MSTS评分涉及内容为：患者对治疗的接受度、患肢功能、手部外观、灵活度、负重能力等；满分为30分，得分越高表示术手恢复情况越理想。（4）术侧手握力占比，使用SAEHAN- SH5005型液压握力检测仪检测，分别测量患者患侧与健侧的握力，计算患侧握力占健侧的百分比=（患侧握力/健侧握力）×100%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0进行统计学处理，计数资料采用n（%）表示，等级数据采用秩和检验，优良率比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量数据采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者关节功能比较

术后1年，移植组优良率为95.83%高于置换组为81.25%，移植组关节功能恢复优于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组患者关节活动度比较

术后5年，移植组患者腕关节屈伸角度、旋前度和旋后度均优于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 远期疗效指标

移植组术侧手握力占比、DASH和MSTS均优于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 两组患者术后1年关节 功能比较[n（%）]

表2 两组患者术关节活动度对比（°，±s）

表2 两组患者术关节活动度对比（°，±s）

组别 例数 屈角 伸角 旋前 旋后置换组 48 35.31±5.17 23.15±4.91 55.28±3.94 65.23±2.17移植组 48 51.32±6.46 38.14±5.82 71.36±5.12 70.32±3.06 t值 13.406 13.639 17.244 9.401 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组远期疗效指标对比（±s）

表3 两组远期疗效指标对比（±s）

组别 例数 术侧手握力占比（%） DASH（分） MSTS（分）置换组 48 61.74±8.24 15.93±3.04 21.65±1.14移植组 48 68.87±9.12 11.09±2.16 26.29±1.87 t值 4.019 8.992 14.678 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组复发、转移及并发症发生率统计对比[n（%）]

2.4 复发、转移及并发症

术后5年，移植组骨排异反应和骨吸收骨不连发生率均低于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

3 讨论

骨GCT是一种临床上较为常见的原发性骨肿瘤，可对骨质形成较大的溶蚀及损伤，且具有较强的侵袭性，仅有极少数患者可见自愈倾向，大多数患者则可发生肿瘤穿透骨皮质逐渐生成包块，单纯刮除术治疗该病具有较高的复发机率，部分患者出现良性肿瘤细胞转移[10-12]。目前，肿瘤灶侵袭段切除术已经成为治疗本病的首选治疗术式，具有疗效确切、复发率低等优势[13-14]。但术后的桡骨缺损需给予有效重建否则可导致腕关节脱位和畸形。人工腕关节置换术可起到一定重建效果，但其效果有待提高，且易发生骨排异反应、骨不连等术后并发症。吻合移植术可有效的利用腓骨近段解剖结构，有效修复带关节、血管的桡骨远端，对于恢复腕关节的正常结构及功能具有理想作用。同时，吻合移植术截取自身腓骨，有效的解决了骨排异反应和骨不连等问题，从而降低了术后并发症的发生风险。

本次研究中，根据医学影像学检查资料，对CampanacciⅡ、Ⅲ级患者以吻合移植术进行治疗，以降低术后复发风险并尽量恢复患者腕部功能。结果表明，术后1年时，移植组优良率为95.83%高于置换组为81.25%，移植组关节功能恢复优于置换组，差异有统计学意义，这一结果与孙荣涛等[15]研究结论相符。术后5年，移植组患者术腕关节屈和伸角度、旋前度、旋后度、术侧手握力占比、DASH和MSTS均优于置换组，表明吻合移植术后远期患者腕关节的恢复水平、活动程度、握力恢复程度更为理想，有助于患者取得理想预后。术后5年中，移植组无骨排异反应和骨吸收骨不连发生，但置换组分别为25.00%和12.50%，表明吻合移植术能够有效降低术后并发症的发生风险。吻合移植术可获得的上述理想近、远期疗效，笔者及其所在团队认为主要是由于带血管、带关节的吻合法可提高手术区域血供恢复水平，更好的保障了骨细胞的存活，预防了术后骨排异、降低了术后骨不连等并发症的发生风险。

综上所述，吻合血管腓骨近端带关节移植治疗桡骨远端骨GCT，可更为理想的恢复患者术腕关节的生理解剖结构，从而最大限度的恢复患侧手、腕的活动功能。