PDCA循环在降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率中的应用

邓恋, 宋匀韵, 方良欣, 胡祖荣

(广东省妇幼保健院麻醉科, 广东 广州 510010)

降低全麻剖宫产新生儿窒息率是提升产科麻醉质量和安全的一项重要工作[1]。 PDCA循环是由计划(plan), 实施(do), 检查(check), 处理(act)这4个阶段构成的科学程序, 既适用于解决医院、 科室的整体问题, 又适用于解决某一项具体问题。 该循环是全面质量管理的有效工具, 目前在各个领域得到了广泛应用[2]。 我们应用PDCA循环对非全麻剖宫产新生儿窒息的发生进行管理, 取得良好的成效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性调查法, 选取广东省妇幼保健院2017-04/2018-04期间完成的74例非产科因素气管插管全麻剖宫产产妇作为研究对象, 针对全麻剖宫产存在的问题, 通过脑力震荡法, 利用主题评价表, 根据问题的迫切性、 重要性、 可行性及圈能力进行打分, 分数最高为本次活动主题, 最终选定降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率作为此次品管圈活动的主题(表1)。

表1 品管圈活动主题选定

问题分析重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率5.05.04.34.218.61★降低非产科因素全麻剖宫产产妇呕吐率5.04.64.34.118.0降低非产科因素全麻剖宫产产妇术后发热率4.63.84.14.016.5降低非产科因素全麻剖宫产新生儿转新生儿监护病房(NICU)率4.73.83.53.915.9降低非产科因素全麻剖宫产产妇术后疼痛发生率5.04.54.24.117.8

1.2 研究方法

1.2.1 计划(plan, P)

1.2.1.1 活动计划拟定 我们成立以麻醉科主任为负责人的科室质量改进小组, 选取6名麻醉科医生及1名产科医生作为组员, 本科质控员作为信息收集员负责收集各项资料, 协调员负责协调分配各组员任务。 并拟定此次活动计划(图1)。

图1 活动计划表

1.2.1.2 现状把握 利用麻醉电子信息系统对2018-04-01/2018-05-15期间8例非产科因素全麻剖宫产进行调查。 我们发现其中新生儿1 min Apgar评分<4分的有5例, 发生率达62.5%。

1.2.1.3 制定目标 根据行动计划及现状把握, 非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力), 计算为 62.5%-(62.5%×84%×84%)=18.4%。

1.2.1.4 原因分析 针对发生全麻剖宫产新生儿窒息的原因, 从“人”“物”“法”“环”四方面着手分析, 即医护人员、 药物、 方法、 环境方面的原因, 采用鱼骨图表示(图2)。

1.2.1.5 要因分析 针对上述分析的原因, 再做进一步要因分析, 具体分析如下(图3-6)。

图2 全麻剖宫产新生儿窒息的原因分析

图3 人员因素在全麻剖宫产新生儿窒息中的分析

图4 药物因素在全麻剖宫产新生儿窒息中的分析

图5 方法因素在全麻剖宫产新生儿窒息中的分析

通过调查论证, 再次对该8例非产科因素全麻剖宫产中5例发生新生儿窒息的麻醉过程调研, 进行真因分析(图7)。

1.2.1.6 制定对策 针对要因, 用脑力震荡法进行讨论, 列出改善对策, 依据可行性、 经济性、 圈能力, 根据二八原则, 评分选出对策。 从2018年5月开始,(1)制定择期剖宫产全麻诱导及维持统一用药方案, 培训并考核用药方案, 落实到人, 并对方案的实施过程做一个质量监控。 (2)由管理人员与产科质控员沟通统一出胎时间, 督促麻醉医生和产科医生在麻醉诱导前再次确认, 而产科医生在切皮, 切开子宫等特殊时间操作点提醒麻醉医生。 (3)在麻醉科月度质控会议上全科强调关注新生儿窒息率, 督促麻醉医生重视产科专科的重要性。 (4)加强管理机制, 引导和督促, 每周质控组长进行督查, 及效果评价, 并将督查结果在质控会议上积极反馈, 保证对策有效实施。

图6 环境因素在全麻剖宫产新生儿窒息中的分析

图7 全麻剖宫产新生儿窒息真因分析

1.2.2 执行(do, D)

1.2.2.1 制定择期全麻剖宫产统一用药标准 针对择期全麻剖宫产的诱导及维持用药方案参差不齐, 缺少对现行用药方案的监控和效果考核, 用药各环节无专人负责质量检查。 通过文献查找论证, 我们制定了择期全麻剖宫产麻醉诱导及维持的统一方案: (1)产妇取子宫左侧位, 常规监护; (2)建立静脉通路, 充分给氧去氮(6 L/min, 5 min), 产科消毒铺巾同步准备诱导; (3)诱导采用8%七氟醚, 氧流量8 L/min面罩吸入, 入睡后予1～2 μg/kg瑞芬太尼2 min内泵注, 罗库溴铵0.6 mg/kg, 60 s后插管(患者意识消失后保持sellick手法压迫环状软骨, 直至确立气管插管位置正确, 气囊打气)同时开始手术; (4)维持采用3%七氟醚, 瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)泵注, 至切开腹膜时划子宫时暂停所有麻醉药品。 此过程使用BIS脑电监测, 减少术中知晓发生率; (5)术中血压、 心率波动, 应积极使用血管活性药物维持循环稳定, 减少对胎盘血供的影响。 全科培训用药方案和考核培训成果, 并对方案实施过程进行质量监控。 经效果确认, 该项措施为有效措施, 2018年6～8月麻醉医生在无合并症产妇择期全麻剖宫产中使用该用药标准达到100%。

1.2.2.2 强化产科医生与麻醉医生间的沟通意识 针对麻醉医生与产科医生沟通意识不强, 出现麻醉医生刚用完麻醉药就出胎的情况, 我们制定对策, 管理层面与产科质控员沟通出胎时间, 督促麻醉医生在麻醉诱导前再次提醒产科医生, 同时产科医生在切皮及切开子宫等手术操作前也提醒麻醉医生。 经效果确认, 该项措施为有效措施, 麻醉医生与产科医生在全麻剖宫产中对出胎时间达成共识, 对情况的知晓率达到70%。

1.2.2.3 提高麻醉医生对产科麻醉专科特殊性的重视 针对麻醉医生对产科麻醉专科特殊性的重视不足, 及全麻剖宫产麻醉因素对新生儿的影响重视不足, 我们召开质控会议, 强调全科关注新生儿窒息的重要性和必要性, 同时督促麻醉医生重视产科专科麻醉的特殊性, 并对产科麻醉相关知识点进行定期考核, 考核成绩与绩效挂钩。 经效果确认, 该项措施为有效措施, 根据麻醉医生对产科麻醉及新生儿窒息的相关知识考核成绩, 知悉率达到92%, 高度重视产科专科麻醉。

1.2.3 检查(check, C) 根据2018-06-01/2018-08-25期间收集数据显示, 改善后的非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率为7.6%, 较改善前62.5%有大幅度下降, 完成目标值(图8)。

1.2.4 处理(act, A) 通过科室核心小组审批, 将《剖宫产全麻操作规范》纳入科室核心规范, 作为科室入科及出科考核之一, 并将科室间沟通协作流程进行推广。

图8 全麻剖宫产新生儿窒息改善效果

2 结果

通过PDCA循环管理, 非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息发生率由62.5%下降为7.6%, 麻醉医生沟通意识及对产科麻醉专科特殊性的重视程度有所改善, 经过效果确认, 《剖宫产全麻操作规范》作为我科临床操作规范执行并推广。

3 讨论

麻醉医生对全麻剖宫产的关注点主要从母体和胎儿2个层面考虑, 其中对胎儿考虑主要是麻醉方式及药物对新生儿的影响[3-4], 严重者可发生新生儿窒息。 新生儿出生1 min Apgar评分是评价新生儿窒息常用的临床指标之一, 该评分<4分则评为新生儿重度窒息。

PDCA循环管理第一步是找出问题, 第二步是采取措施, 改进工作, 通过一个循环、 持续向上、 永不停止的过程, 从而提高质量和工作效率的管理方法。 质控员应用了PDCA理论, 制定并不断完善计划, 在实施中实时不断的发现问题, 纠正偏差, 总结经验, 以提高医疗质量安全[5]。

鱼骨图是一种用来发现问题根本原因的分析工具, 是由需解决的问题作为鱼头, 引起问题的根本因素作为鱼主骨, 引起根本因素的限制原因作为鱼次骨。 对于那些先天的限制因素, 探讨是否有可能通过人为努力去进行改进; 对于那些因现有条件限制而暂时无法改进的因素, 探讨是否有可能通过改进其他因素而进行弥补[6]。 本研究中剖宫产全麻非产科因素新生儿窒息的发生率为62.5%, 远高于赵方芳等[7]调查研究中的4.7%。 对此, 我们以鱼骨图进行原因分析, 从人员、 药物、 方法、 环境4 个方面, 归纳其中的根本因素。

通过原因分析、 要因分析、 真因分析发现较高的新生儿窒息发生率主要与无统一用药标准, 产科医生与麻醉医生沟通意识不强, 麻醉医生对产科麻醉专科特殊性重视不够有关。 针对上述3个原因, 我们提出改进措施与方法, 通过PDCA循环管理开展实施非产科因素全麻剖宫产新生儿1 min Apgar评分的专项质量控制, 在PDCA循环过程中新生儿窒息发生率下降为7.6%, 较改善前的62.5%有大幅度下降。 经效果确认后, 通过科室核心小组审批, 将《剖宫产全麻操作规范》纳入科室核心规范, 作为科室入科及出科考核之一。

麻醉学科的质量控制涉及日常运行, 需要持续改进, 质量控制不仅永远在路上, 而且任重道远[8]。 实施PDCA循环, 有利于科室管理和麻醉质量监控, 对临床麻醉工作做到有计划、 有目标、 有措施、 有评价、 有反馈, 在整个持续质量改进过程中, 促进了总体麻醉质量的提高[9]。 我们实践也认为, PDCA循环管理模式可明显降低非产科因素全麻剖宫产新生儿窒息率, 有利于产科麻醉医疗质量控制。