胃镜与三腔二囊管治疗急性上消化道出血的效果比较

彭 伟 刘 畅 李 勇 江 蓉 徐内卫

(1 湖北省宜昌市第二人民医院暨三峡大学第二人民医院急诊科，宜昌市 443000；2 三峡大学仁和医院功能科，宜昌市 443000)

急性上消化道出血是指Treitz 韧带以上的消化道及其邻近器官组织疾病或某些全身性疾病引起的食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道和胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后吻合口疾患引起的出血，主要临床表现为呕血和(或)便血[1]。上消化道出血具有预防困难、起病迅速、病情凶险、治疗困难等特点，其死亡率占临床各科室死亡率的5%～10%[2]。既往急性上消化道出血一般采用三腔二囊管压迫止血，具有成本低、使用简便、止血迅速等特点[3]。随着内窥镜技术的发展，胃镜下止血逐渐应用于急性上消化道出血的治疗[4]。本研究比较胃镜与三腔二囊管治疗急性上消化道出血的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月至2018年2月在我院急诊科就诊的50例急性上消化道出血患者为观察对象。纳入标准：(1)符合《中国消化系统疾病最新指南与共识》中急性上消化道出血的诊断标准[5]；(2)年龄≥18岁；(3)家属或患者签署知情同意书，愿意纳入研究者；(4)经医院伦理委员会同意。排除标准：(1)不符合纳入标准；(2)既往有心理、精神系统疾病者；(3)采取的治疗措施无效或药物过敏治疗后无法止血，转向外科手术者；(4)近1个月曾发生急性上消化道出血并接受三腔二囊管或镜下止血治疗者；(5)其他经医院伦理委员会讨论不宜纳入的情况。将患者分为研究组20例与对照组30例。研究组男12例，女8例；年龄30～76岁，中位年龄46.8岁；消化道溃疡13例，肝硬化4例，肿瘤3例。对照组男16例，女14例；年龄24～88岁，中位年龄48.9岁；消化道溃疡17例，肝硬化8例，肿瘤5例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均予常规止血、抑酸、扩容、降低门静脉压、护肝等对症治疗，发生休克者待休克纠正后再行治疗。手术均由同一医师进行操作。研究组采用胃镜下止血，全身麻醉或吸入麻醉后，根据胃镜(Pentax 3500 型或2901 型电子胃镜)下发现的不同活动性出血原因采用不同的方法：(1)动脉破裂喷射性出血者，采用微波或高频电凝止血；(2)局部或弥漫性渗血者，采用重酒石酸去甲肾上腺素液(重酒石酸去甲肾上腺素10 mg+生理盐水50 mL)喷洒；(3)食管静脉曲张者行硬化治疗，5%鱼肝油酸钠(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字号：H31022749，规格：2 ml/0.1 g×10支/盒)血管内和血管外注射，血管内注射每点注射5～10 mL，血管外注射每点注射2 mL，总量不超过20 mL。对照组采用三腔二囊管止血，常规操作方式插入三腔二囊管后予胃囊内注入气体250 mL，再给予0.3 kg重物经滑轮牵引，然后食管囊内注气50～80 mL，使食管囊内压力保持在2.67～3.33 kPa。每12 h放气观察15 min，如出血停止，48 h后停止充气,观察24 h后无出血即可拔管，如果还有少量出血则继续留置，但不超过72 h。

1.3 观察指标 比较两组患者止血时间、胸骨后压榨性疼痛评分及治疗效果。(1)出血停止标准：①呕血停止,无血红蛋白进行性下降；②血压平稳；③胃管抽吸液内无鲜血及咖啡渣样沉淀物；④内镜下食管胃底的曲张静脉直径<5 mm，及血管无隆起和活动性出血灶[6]。(2)采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后即刻和术后1 d、3 d、5 d、7 d胸骨后压榨性疼痛程度，评分越高，疼痛越明显。(3)疗效判定标准[7-8]：显效为24 h 内出血停止；有效为24～72 h 出血停止；无效为72 h内出血未停止。治疗有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 止血时间及胸骨后压榨性疼痛评分比较 研究组止血时间为(10.7±4.7)h，显著少于对照组的(14.6±5.2)h，差异有统计学意义(t=2.698，P=0.009)。研究组术后即刻和术后1 d、3 d、5 d、7 d胸骨后压榨性疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者胸骨后压榨性疼痛VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 治疗效果比较 研究组治疗有效率为90.00%(18/20)，对照组治疗有效率为86.67%(26/30)，差异无统计学意义(χ2=0.126，P=0.929)。见表2。

3 讨 论

急性上消化道出血并非单独的一个病种，而是由于肝硬化、胃肠道溃疡、血液病等其他系统疾病，导致上消化道黏膜血管高压或血管脆性增加而导致出血的一种并发症[9]。治疗的首要目的在于止血，挽救患者生命[10]。因此选择恰当的止血方式显得尤为重要。

传统的三腔二囊管是一种较为理想的急诊止血措施，可以为患者的进一步治疗赢得宝贵时间，止血成功率约为85%[11]，与本研究的86.6%相近。三腔二囊管的弊端在于外力压迫和胃酸腐蚀导致胸骨后压榨性疼痛明显[12]，同时容易破坏胃底食管黏膜导致黏膜缺血坏死，发生糜烂、溃疡等并发症，极易导致拔管后再出血[13]。上消化道出血时黏膜微动脉的血压可达到30 mmHg[14]，相应的三腔二囊管压力必须大于30 mmHg才能达到止血目的，而血压与凝血时间成反比[15]。术者在三腔二囊管初起压力未能有效止血的情况下，可能更倾向于增加压力止血，这样可能会加重胃黏膜损伤，增加疼痛程度。一方面，实践中三腔二囊管难以准确定位出血部位[16]，单纯依靠其压迫止血，疗效有限；另一方面，三腔二囊管可能随着患者呼吸或胃肠蠕动发生移动[17]，出血部位暴露，导致再次出血或延长止血时间。而胃镜可以在直视下观察出血情况，同时可选用微波高频电凝止血、重酒石酸去甲肾上腺素液收缩血管或硬化等适宜的方式治疗，可提高止血效果，缩短止血时间。

在应用两种方法止血前，研究组行全身麻醉或吸入麻醉，而三腔二囊管一般应用吸入麻醉以减少患者痛苦。本研究中，术后即刻、术后1 d研究组疼痛程度低于对照组(P<0.05)。一方面可能与麻醉方式有关，另一方面可能与三腔二囊管止血用时较长、胃酸分泌多、刺激黏膜导致疼痛相关。胃内压力增加是促进胃酸分泌的诱导因素之一[18]，而三腔二囊管通过持续增加胃内压力来促进胃酸分泌，这可能是术后3 d、5 d、7 d对照组胸骨后压榨性疼痛的主要原因。

综合本研究结果，三腔二囊管治疗效果与胃镜疗效相当，但止血速度和减轻胸骨后压榨性疼痛方面，胃镜治疗效果优于三腔二囊管，具体的结论尚需进一步验证。