一例咳嗽病患者中医辨证论治方案探讨

贾新梅

【摘 要】目的：探讨中医辨证治疗咳嗽病的最佳方案。方法：临床药师参与一例咳嗽病患者的治疗过程，分析中医治疗方案并进行药学监护。结果：临床药师协助医生对患者辨证施治，治疗效果满意。结论：药师参与临床药物治疗实践，制定个体化的治疗方案，保障了患者用药安全有效。

【关键词】 咳嗽病;临床药师;病例分析

咳嗽是最常見的呼吸系统疾病，属于肺系疾病的主要证候之一。在临床上很常见，西医治疗咳嗽只能是治疗原发病或止咳，且止咳药物应用非常有限。而中医治疗咳嗽辨证论治，分外感、内伤，又根据不同证型，治则不同。即便同一证型在不同阶段也可随证遣方用药。《内经》认为咳嗽是肺的病变，故《素问·宣明五气论篇》说：“肺为咳”，《素问·咳论篇》又指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”是指其他脏腑受邪，皆可影响肺而发生咳嗽，而五脏之咳，日久不愈则传于六腑，从脏腑表里关系相传[1]。《内经》中指出咳嗽的病因分为内、外两个方面，外因是外感六淫，由皮毛而入，合于肺而为病;内因则指出寒饮入胃，则冷饮之邪，循胃口上膈，从肺系上干肺而致咳。明代医家张景岳在《景岳全书》中，首次把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程[2]。咳嗽的治疗宜要分清外感还是内伤，古有“毋见咳而止咳”，说明单用止咳的方法不一定能止住咳嗽，必须辨证论治，方能收到预期效果[3]。本文作者拟通过1例咳嗽病患者，探讨这类疾病的中医辨证论治方案。

1 病例简介

患者女，54岁，66kg，身高160cm，2018年3月12日以间断咳嗽、咳痰及胸闷、气短1年，伴间断咯血半年入院。患者自诉于1年前感冒后出现恶寒、汗出、阵发性咳嗽、咯痰伴胸闷、气短，咳嗽以夜间为著，痰黄粘量多不易咯出，无潮热盗汗，无痰中带血，无高热，间断就医治疗，症状均可部分缓解，半年前生气后上症复发伴间断咯血，自服药物治疗（具体用药不详），效果不佳。患者于上月前就诊于当地医院，诊断为肺部感染，门诊抗感染治疗10天，效果不明显，为求进一步诊治遂来本院。入院症见：神清，精神欠佳，口苦，心烦，两侧胸胁痛，阵发性咳嗽、咳痰及胸闷、气短，咳嗽以夜间为著，痰粘量多不易咯出，时有血痰，纳差，体倦，夜寐欠佳，小便正常，大便稀。舌淡，苔白腻，脉沉滑。既往病史：2007年行子宫切除术;2017年行十二直肠息肉切除术、阑尾切除术。无食物、药物过敏史。既往用药史不详。体格检查：T36.2℃，P72次/分，R20次/分，BP 121/83mmHg，血氧饱和度94%（脱氧），随机血糖6.1mmol/L。胸廓对称无畸形，双侧胸廓呼吸运动一致，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及呼气相哮鸣音及少量湿罗音，以右肺为著。心率72次/分，节律规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：胸部CT（外院）：1）右肺下叶内侧基底段感染，建议治疗后复查。2）右肺中叶及左肺下叶纤维化病灶。血常规：白细胞4.38×109/L，中性粒细胞比例55.70%，红细胞5.03×109/L。感染两项+生化全项：血尿酸370umol/L，总胆红素26.00umol/L，间接胆红素22.90umol/L，总胆固醇6.50mmol/L，甘油三酯2.63mmol/L，锌10.40umol/L，降钙素原0.11ng/L，C反应蛋白0.00mg/L。血气分析：PH 7.416，PCO2 40.9mmHg，PO2 49mmHg，BE.B 2mmol/L，HCO3 26.3mmol/L，TCO2 28mmol/L，SO2 84%，Lac 0.81mmol/L。肺通气功能检查：肺通气功能大致正常，小气道轻度阻塞。支气管舒张试验：支气管舒张试验阴性（-）;吸入沙丁胺醇气雾剂后FEV1改善0.9%，且FEV1绝对值<200mL;PEF改善10.7%。临床诊断：中医：咳嗽病痰湿蕴肺证;西医：肺部感染 I型呼吸衰竭;左肾错构瘤;脂肪肝。

2 治疗过程

3月12日入院即予参麦注射液60ml ivgtt qd益气滋阴，同时予以小柴胡汤为基础方的中药汤剂：柴胡20g、黄芩5g、清半夏10g、党参15g、青皮10g、酒白芍10g、桂枝10g、干姜5g、当归10g、陈皮10g、茯苓20g，共3剂，每日一剂水煎分早晚两次口服，以和解少阳，健脾渗湿。

3月14日患者胃脘部疼痛不适，打嗝反酸，予以注射用泮托拉唑钠40mg ivgtt qd抑酸护胃，枸橼酸莫沙必利片5mg po tid促进胃肠动力。

3月15日患者口苦、心烦、胁痛症状缓解，但仍咳嗽，痰少粘稠、时有咯血，牙龈出血，咽干、不思饮食，头晕目眩，乏力，舌苔白滑，脉沉弱。调整中药予以地黄饮子合苓桂术甘汤为基础方的汤剂：熟地黄60g、天冬20g、麦冬20g、制巴戟天20g、醋五味子6g、肉桂5g、茯苓30g、乌梅15g、砂仁10g、柴胡15g、当归20g、酒白芍15g、麸炒白术15g、炙甘草10g，共4剂，每日一剂水煎分早晚两次口服，以补养下元，滋阴润肺，健脾利湿。

3月18日患者呼吸道标本微生物检验（痰）示：产气肠杆菌阳性（+）。药敏结果示：S（阿米卡星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林、氨苄西林舒巴坦、复方新诺明、哌拉西林他唑巴坦）;R（氨苄西林、羧苄西林、头孢西丁）;I（头孢噻肟、亚胺培南）。根据药敏试验结果，予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g ivgtt qd抗感染。

3月19日患者咳嗽、咯痰症状明显改善，自觉感冒，忽冷忽热，右胸胁胀痛，易怒，不思饮食，口干、口苦以夜间著，舌苔薄白，脉沉弱略滑。调整中药处方予以小柴胡汤合肾气丸加减：柴胡20g、黄芩5g、清半夏10g、党参15g、青皮10g、熟地黄20g、酒萸肉20g、麸炒山药20g、泽泻10g、牡丹皮10g、茯苓10g、桂枝10g、黑顺片10g，共3剂，每日一剂水煎分早晚两次口服，以疏肝理气、补肾养血，服用后患者咳嗽、咳痰、胸胁涨痛、口干、口苦症状均明显缓解，办理出院。

3 中药汤剂方案评价及疗效监护

患者以咳、痰反复发作为主症，根据《中医内科学》，辨病属中医“咳嗽”范畴。咳嗽[4]是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状，又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见，故以咳嗽并称。病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，还是自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证，以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证，多为虚实夹杂，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗则属正虚、或虚中夹实。治疗应分清邪正虚实。

该患者因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，胆火上炎，而致口苦、咽干、目眩、心烦、胁痛痞闷;因肝脉布胁而上注于肺，气火循经犯肺，故痰中带血;复久病脾虚，脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，困于中焦，故纳差，体倦，夜寐欠佳，大便稀溏，舌淡，苔白腻，脉沉滑;肺脉连胃，痰湿上渍于肺，蕴遏肺气，故咳嗽、痰多。患者素体虚弱，正气亏虚，邪气内入，结于少阳，病在半表半里，外内合邪，邪正相争，正胜欲拒邪出于表，邪胜欲入里并于阴，故予中药汤剂以小柴胡汤为基础方，以求和解少阳，健脾渗湿之效，方中柴胡轻清升散，既能透达少阳半表之邪，又能疏畅气机之郁滞，为君药。黄芩清泄少阳半里之热，为臣药。柴、芩相配，一透一清，一为半表而用，一为半里而设，是为和解少阳的基本结构。佐以半夏、陈皮和胃降逆、燥湿化痰;青皮疏肝理气;党参、当归、白芍补气养血;桂枝、干姜合茯苓温阳化气，健脾渗湿。诸药合参，共奏和解少阳，健脾渗湿之功。

患者服用三剂后口苦、心烦、胁痛症状缓解，但仍咳嗽，痰少粘稠、时有咯血，牙龈出血，咽干、不思饮食，头晕目眩，乏力，舌苔白滑，脉沉弱。盖因患者病程绵长，下元虚衰，虚阳上浮，虚热内灼，肺阴亏耗，故咳嗽、痰少粘稠、咯血，牙龈出血、口干;肾之阴阳两亏，致使精气不能上承，痰浊随虚阳上泛堵塞窍道，加之中阳素虚，脾失健运，痰浊阻滞中焦，清阳不升，故头晕目眩，不思饮食，乏力，舌苔白滑，脉沉弱。调整中药汤剂以地黄饮子合苓桂术甘汤为基础方，以补养下元，滋阴润肺，健脾利湿为法。方中熟地滋阴降火、补肾中元气为君药。制巴戟天温补肾阳，为臣药。佐以天冬、麦冬、五味子重滋其肺金，金水相资以补肾水;肉桂补火助阳;乌梅敛肺止咳;砂仁化湿行气;柴胡疏肝解郁、条达肝气;当归养血和血;白芍养血柔肝;白术、茯苓健脾祛湿;炙甘草益气。诸药合用，标本兼治，阴阳并补，共奏滋养肺肾，温阳利湿，养血健脾之功。

患者又服四剂后咳嗽、咯痰症状明显改善，自觉感冒，忽冷忽热，右胸胁胀痛，易怒，口干、口苦以夜间著，舌苔薄白，脉沉弱略滑。患者素体虚弱，肾阳亏虚，气化失常，水液失调，留滞为患，发为痰饮，故咳嗽、咯痰，胸胁胀痛;加之外感风寒，邪气内入，结于少阳，病在半表半里，外内合邪，邪正相争，故往来寒热，易怒，口干、口苦。调整中药汤剂予以小柴胡汤合肾气丸为基础方，方中柴胡轻清升散，既能透达少阳半表之邪，又能疏畅气机之郁滞，为君药。黄芩清泄少阳半里之热，为臣药。柴、芩相配，一透一清，一为半表而用，一为半里而设，是为和解少阳的基本结构。佐以半夏和胃降逆;青皮疏肝理气;附子大辛大热，为温阳药之首，桂枝辛甘而温，乃温通阳气之要药，二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，然肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阳虚多发于阴虚，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷，故用熟地滋养阴血，补肾填精;山药、酒萸肉补肝脾益精血;茯苓、泽泻健脾渗湿，配桂枝可温阳化痰;牡丹皮清热凉血，合桂枝清血分湿滞。诸药合参，共奏疏肝理气，助阳化湿，补肾养血之功。患者服用三剂后咳嗽、咳痰、胸胁涨痛、口干、口苦症状明显缓解。

通过中医辨证论治对该患者初始予以和解少阳，健脾渗湿之剂，服药期间结合患者临床症状、舌象、脉相变化予以相应的中药汤剂以对症治疗，疗效显著;患者服用依从性好，无发生恶心、呕吐现象。

4 小结

中医中药治疗慢性咳嗽有丰富的经验和独特的优势，其遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，标本兼顾，通过个体化的辨证，精心调治，多能得到满意的疗效。

参考文献

[1] 李际强，李振洁，罗翌.试述《金匮要略》中治肺止咳方法的特点[J].辽宁中医药大学学报，2007，09（04）：14.

[2] 周健.開肺行水法治疗外感咳嗽的理论分析与临床观察[J].现代医院，2006，06（07）：92.

[3] 沈维.加味过敏煎治疗慢性支气管炎急性发作51例[J].世界临床医学，2016，10（04）：121124.

[4] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会. 咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）[J].中医杂志，2011，（05）：896.