转型康复医院制度体系建设的实践与思考

洪丽娟　焦杨　席家宁

[摘要] 公立医院转型为康复医院是个新课题。在积极响应国家 “健康中国”战略，北京市综合医改力推康复医疗服务体系建设的背景下，构建一套科学、规范、合理、标准的制度体系对于转型康复医院的稳定发展具有重要的现实意义。该文结合某转型三级康复医院实践经验，从制度体系建设原则、设计策略、实施路径等方面着手，思考制度体系构建的方式方法，以期为同类转型康复医院的制度建设提供参考。

[关键词] 转型康复医院;制度体系建设;实践与思考

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0091-03

Practice and Thinking on the Construction of Institutional System of Transformational Rehabilitation Hospital

HONG Li-juan， JIAO Yang， XI Jia-ning

Beijing Rehabilitation Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100144 China

[Abstract] The transformation of public hospitals into rehabilitation hospitals is a new topic. Under the background of actively responding to the national “healthy China” strategy and the construction of rehabilitation medical service system in Beijing， the establishment of a scientific， standardized， reasonable and standard institutional system has important practical significance for the stable development of transformational rehabilitation hospitals. This paper combines the practical experience of a three-level rehabilitation hospital， from the aspects of institutional system construction principles， design strategies， implementation paths， etc.， and considers the methods of institutional system construction， in order to provide reference for the system construction of similar transformation rehabilitation hospitals.

[Key words] Transformational rehabilitation hospital; Institutional system construction; Practice and thinking

康復医学是上世纪80年代引入我国，属于新兴的医学，在国内也几乎没有成熟的康复医院运营管理模式[1]。随着我国人口老龄化的加剧，“健康中国”战略的不断实施推进，以及国家医改的逐步深化，北京市于2016年开始率先推进部分公立医疗机构向康复机构转型，目前已有15家公立医院转型专业康复医院，着力推进康复医疗服务体系建设，以适应日益增长的康复医疗需要。在医院转型进程中强化制度建设，是提升康复医疗质量、实现内涵式发展，从而实现医院管理科学化、规范化的重要保障。笔者所在医院经过3年的努力，顺利实现了由二级综合医院逐步转型升级为三级康复医院。在医院转型升级时期，制度体系建设是医院改革发展的强大推动力和权威保障。如何在转型康复医院强化制度建设，本文从制度体系设计应把握哪些制定原则、怎样进行体系框架设计、通过哪些路径实施以及制度建设过程中的注意事项等方面做了一些思考和探索，以期实现以制度规范运行发展、以制度落实责任、以制度管人管事的目的，保障转型后医院稳定有序发展。

1  制度体系的设计策略

医院的制度是一个庞大的体系，必须思路明确、脉络清晰、条理清楚，有机结合医院的发展定位和发展理念，体现康复医院管理特色。在制度体系建设中，要以制度体系的顶层设计为根本，不留制度空白和漏洞，在制度的具体制定过程中，把握好四项原则。

1.1  合法性原则

康复医疗质量控制是医院医疗运营活动的核心工作，医院在设计自身规章制度的过程中，需要基于行业标准，依据国家法律法规、卫生行业规范、综合医改政策、当地上级卫生及其他行政主管部门的管理规定及要求。制度体系从三个维度体现合法性：①制度建设依据的合法性，即设计的规章制度是否符合现行法律、法规或上行政策依据或卫生行业规范及国际国内标杆;②制度内容的合法性，即制度既要符合法律法规的规定，又要紧贴医院实际，符合医院宗旨和发展目标，体现康复特色;③制度审核颁布的合法性，制度的审核颁布需要制定相应的程序，广泛征求医院各类专业委员会、职工代表及法律专家的意见。

1.2  系统性原则

制度的系统性要求制度建设时分类清晰且各项制度衔接到位。根据医院工作实际及发展需要，顺应外部形势任务的发展变化，确定制度体系的基本框架和主要内容，增强单项制度制定的完整性，提升制度体系的系统性和科学性[2]。保持各项制度之间的有效衔接，在制定某一方面的具体制度时，既要考虑制度的实用价值，又要考虑其他制度中有无针对此项问题的相关规定。制度制定好以后，制度的发布次序等都应该从整体出发，兼顾层次性，作统一安排。

1.3  人本性原则

医院制度面向的是医院全体职工，在制度制定过程中：①注重“以人为本”，考虑制度的简明性、职责的合理性，得到全院职工的共同认可、共同遵守。②注重全体职工的执行体验，制度应切合实际，并具有较强的可操作性，避免文件内容的重复、矛盾，做到直观、简洁、容易理解、方便执行[3]。

1.4  动态性原则

坚持持续改进和更新，在充分贯彻执行现有制度规范的基础上，不断更新，进行动态修正和管理[4]，促进制度体系建设的可持续发展。一方面要加强现有制度内容的完善，一段时期要对制度进行一次集中审查，有依据地进行实时重新修订，保证制度的适宜性和先进性。另一方面，要加强制度落实过程的持续改进，及时梳理和发现制度执行过程中存在的问题和不足，查找分析原因，明确制度执行过程中的重点和难点，提出保障制度顺利落实的解决方案，促进制度执行的动态改进。

2  制度体系的框架设计

2.1  制度建设依据

目前转型康复医院前身大都是综合医院，转型后，有些保留了综合医疗功能，以发展康复治疗为主;有些没有综合医疗，单纯以发展康复治疗和体检为主;但均要接受卫生行业管理。因此，医院制度建设要基于行业标准，搭建制度框架。鉴于国内无成熟的康复医院制度体系建设标准进行参考，笔者所在医院转型后为三级康复医院，医院定位为“大康复、强综合”，倡导临床和康复融合发展。医院在充分调研、摸索的基础上，形成一套完整、规范的制度体系。

①综合医疗相关制度主要依据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），围绕等级医院的评审标准，制定医疗、护理等临床管理制度及規范，指导临床科室开展工作，保障医疗质量及安全。

②康复业务相关制度主要依据《康复医院基本标准》（2012年版），参考《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号）、《综合医院康复医学科基本标准（试行）》（卫医政发〔2011〕47号）、《关于加强中医、中西医结合、民族医医院康复科建设工作的通知》（京中医政字〔2012〕66号）、《关于加强北京市康复医疗服务体系建设的指导意见》（京卫老年妇幼﹝2016﹞20号）等文件精神，探索规范化康复诊疗流程。

③党政后勤管理制度参照医院等级评审细则的制度建设要求，结合科室具体工作分工和现行工作流程，并契合医院和科室发展目标，按照现代医院管理制度建设要求，进行整体规划、梳理。

2.2  制度形式分类

医院层面制度主要分为两类。一类是管理制度，即医院医疗及党政管理系统的基本框架，保证医院秩序的根性本的管理制度，包括管理制度、实施意见、实施办法、指导意见及管理办法等。通过医院层面管理制度的制定，着力于厘清医院党委和行政的关系、行政决策体系和医院各专业委员会的管理、领导决策和职工参与决策的关系。一类是管理规定或管理办法，即医院层面制度配套的对涉及到全院或某一个部门的工作所作出的具体要求的制度，包括实施细则、管理规定、暂行办法、应急预案等。

2.3  制度建设内容

鉴于笔者所在医院的功能定位，制度建设由医院发展目标引领，既要符合医疗卫生行业及上级卫生主管部门的标准和要求，又要突出医院的发展定位和发展理念，体现康复医院管理特色。实现以上目标，把握总格局、抓纲带目，实现临床康复管理制度有机融合，首先要做好顶层设计与分层分类设计统筹相结合，其次是分层分级组织制订，再次是按照规范程序审核并组织发布实施。

医院层面的制度主要分为医疗管理及党政管理，在满足各类标准要求的同时，融入具有康复医院特色的相关制度和工作流程。制度建设内容涵盖康复医疗及护理管理、教育教学及科研管理、综合行政管理、党务管理、群团建设、干部人事管理、财务管理、信息化建设、采购与物资管理、安全管理及后勤保障管理等内容。其中，康复业务方面涵盖了康复治疗资质管理、门诊和住院患者康复治疗流程规范、康复临床双病历管理、住院康复患者病历书写基本规范、住院患者康复流程、工伤患者康复流程、康复医师下临床工作制度、康复治疗师下临床工作制度等。

3  制度体系的实施路径

医院制度建设要以卫生行业法律法规及规范为基石，以医院及各职能部门职责、业务分工为依据，按照“先急后缓、循序渐进”的步骤分阶段推进制度体系建设工作。

3.1  梳理分类阶段

医院成立专门的制度体系建设委员会，下设办公室进行归口管理。办公室负责梳理近年来医院颁布实施的制度清单并反馈至各部门;各部门结合该部门所辖工作、岗位职责和现行工作流程，契合医院和部门发展目标，全面清理现有制度，针对制度不同情况进行分类处理，废止、调整不适应形势发展要求及不匹配管理工作流程的制度，修订、完善欠可操作性、不全面的制度，根据管理目标提出制度“保留、修订、新立、废止”的处理意见，经业务分管院领导审批后，提交医院制度体系建设委员讨论后，明确各部门制度建设清单。

3.2  修订完善阶段

制度起草部门根据制度建设清单，在广泛调研的基础上，负责通过召开制度研讨会、流程沟通会等形式汇总和协调会签部门的意见，采纳合理建议，修改制度草案;起草部门不能协调一致时，将分歧意见及其处理意见和理由附上递送归口管理部门，由归口部门开展相关协调工作。以医院名义颁发的规章制度经充分征求意见、分管院领导审核后，均经制度体系建设委员会讨论，并提交医院决策机构审议。

3.3  审核发布阶段

医院各类制度统一使用“法”字文号纳入制度体系，按照制度编写格式要求，明确制度名称，确定文种类别，确定制度结构层级排布，确认制度发布形式。办公室对制度进行全面管理，负责对制度进行初步审核，统一对制度进行编号。医院层面的制度经医院决策会议审议通过后，由医院院长或党委书记签发;科室层面的制度经分管院领导审核后签发。

3.4  宣贯执行阶段

办公室负责汇总整理并编制医院《制度汇编》，汇编主要分为三大类，即医疗管理分册、党政管理分册、应急预案分册;并根据已经发布制度的目录，制定制度宣贯学习实施方案，拟定宣贯学习计划，督促制度起草部门在科室及以上范围组织宣贯学习，并将宣贯成效纳入科室年度绩效考核;建立、健全监督检查机制，定期开展制度执行情况的督促检查和评估，督导相关部门按制度规定开展工作。

3.5  实现动态改进

医院制度体系建设是一个动态的管理过程，建立日常维护与持续改进机制[5]，由制度发布部门在日常工作中收集、汇总制度实施过程中出现的问题，进行完善、重新修订并发布实施。医院至少每三年一次对制度进行回顾，当外部环境和内部环境发生变化，导致现有规章制度不能适应医院发展需要，不能满足实际工作和管理要求的需要时，由业务主责科室负责按程序开展规章制度修订工作。

4  制度建设的体会

4.1  系统设计，整体推进

制度体系建设始终要适应自身的发展需要，顺应外部形势任务的发展变化，本着全面规划、科学设计、整体联动、统筹推进的原则，分层逐级梳理、确定制度体系的基本框架和主要内容，不断提高体系规划水平，提升制度体系的系统性和科学性，增强制度间衔接性和关联性。对于康复特色工作流程的设计和规范，要针对康复医疗的关键流程和相应流程中的康复医疗质量及安全，做出前瞻性的战略设计，明确制度建设的重点和步骤，积极稳妥的推进制度建设。

4.2  有效督促、阶段推进

制度体系建设是一个长期的过程。办公室根据制度目录，结合医院实际情况，将各类制度建立和完善的任务落实到各科室和各业务分管院领导，要求各科室制订推进制度体系建设工作计划。各科室将制度建设工作完成情况每月一报送;办公室根据工作计划每月一通报，并适时督促推进;业务分管院领导每季度对所辖科室制度建设工作完成情况进行总结督导，阶段性推进医院制度体系建设工作。

4.3  监督落实，强化执行

制度重在建设，精在落实，要组织开展制度体系建设情况督查评估工作。设立制度体系建设的归口管理部门，主要针对制度体系的推进力度、规划设计、完善程度、制定质量、执行落实等情况进行综合评估。尤其是要着力研究制度的贯彻落实问题，推进制度全部宣贯到位，并加大对制度执行情况的监督检查。业务分管院领导要带头学习制度、严格落实制度并自觉维护制度，真正做到一级带一级，一级抓一级，形成自觉遵守和执行的良好氛围。

4.4  动态调整，持续改进

随着医院康复医疗业务的拓展，各项工作需要不断改革与创新，不可避免地会遇到新矛盾、新问题，相应的管理制度、程序流程也需要不斷补充修订和日臻完善。要在充分贯彻执行现有制度规范的基础上，不断与时俱进，进行动态管理，促进医院制度体系建设取得系统性的成果，从而为医院的健康和谐与可持续发展奠定坚实基础[6]。

综上，完善的制度体系，不仅是医院科学管理的具体体现，更是医院持续发展、实现宏伟发展目标的根本保证。转型医院要在立足实际，认清发展现状和发展形势，对近年医院管理实践经验进行学习和总结的基础上，建立起一套科学、规范、合理、标准的制度体系，为转型后规范有序的良性运转提供坚实保障。

[参考文献]

[1]  卓大宏，中国当代康复医学发展的大趋势[J].中国康复医学，2011，26（1）：1-3.

[2]  沈佳.谈依法治国背景下的医院制度建设[J].中国卫生产业，2015，12（26）：10-12.

[3]  李萍.医院内部制度建设的人本视角[J].江苏卫生事业管理，2009，20（6）：47-48.

[4]  李小玲，杜天信，许建波，等.基于JCI标准的医院制度体系建设[J].中国医院，2013（11）：41-42.

[5]  丁克勇，童庆伟，侯东彬，等.加强高校医院制度建设 提高医疗服务质量[J].保健医学研究与实践，2016，13（16）：75-76.

[6]  朱瑜.医院管理制度的制定与体会[J].现代医院，2016，16（10）：13-17.