思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的有效应用

季梅

[摘要] 在现代医院工作中，运行病历的书写是一项不容忽视的环节内容，其书写质量的好坏不仅影响到医院护理工作质量和服务水平，而且还能真实地体现出医院护士的日常护理工作情况，帮助其更好地提升自身的专业技能和综合素养。该文以医院妇科运行病历书写作为主要探讨目标，通过實际案例来阐述思维导图对于提高妇科运行病历书写质量的重要性，以便为相关工作提供参考借鉴。

[关键词] 妇科;运行病历;思维导图;病历质量;质量控制

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（b）-0061-02

思维导图也可称作为心智图，其是一种有图、有文的图形工具，可以有效地将繁杂、枯燥的信息转化成丰富多元、井然有序的图形，进而帮助人们更好地提高记忆，做出合理的选择。现如今，在医院病历书写中，相关护理人员大多都会运用思维导图来提高病历书写质量，进而更好地为医院护理工作所服务。因此，对思维导图在医院运行病历书写及质量控制中的有效应用进行深入的分析，很有必要。

1  案例分析

某医院为当地一家三甲级中心医院，现如今，从事该医院妇科护理的人员共计12名，平均年龄在25～30岁之间，均直接参与护理运行病历的书写其中，其中，工作时间最长的人员已经有近5年的工作经历。在12名护理人员中，硕士2名、本科有6名，其余工作人员均为大专学历。该医院在控制妇科运行病历书写质量上，都是由科内护理病历质控员和护士长按照规范政策来进行抽查，以月为单位，每个月抽查10份病历，所规定的写作标准为：满分为100分，95分为合格。在抽查过程中，发现大多数护理工作人员的运行病历都存在或多或少的书写问题，因此，急需寻找一条有效的解决途径来提高妇科运行病历书写质量，以便可以进一步提高医院护理工作水平，为大众提供更为优质的服务保障。

2  妇科运行病历书写中存在的具体问题

根据抽查结果，发现在该医院妇科护理3～4月份的共2 037份病历中，出现重点缺陷的病历近500份，一般缺陷的近700份，这些病历书写问题具体可以归纳为以下几方面。

2.1  确诊时间没有清晰记录

一般情况下，当患者入院检查完毕确诊后，妇科护理人员就要在运行病历上记录下患者的确诊时间，但是一些护理人员却常常忽视该项工作，经常使得运行病历中出现确诊后无签字、无日期的问题。正因如此，患者也会因为确诊时间没有清晰记录，认为医院故意拖延诊治时间，从而与院方发生相应的矛盾纠纷。

2.2  出院医嘱内容不具体

该病历书写问题主要体现在对医生定期随访的具体时间没有进行清晰的注明，进而使得医生执行时间与护理记录不相符。例如，对于宫颈手术的患者，医生要在患者康复期间向其明确多长时间可以拆线、何时进行再次复诊、何时可以进行锻炼等，若是这些医嘱内容缺少具体性，则必定会导致患者的病情再次复发，进而使其对医院产生不满情绪，提出异议。

2.3  护理文书不完整

所谓护理文书，是指反映患者住院期间的医疗过程以及病情变化的运行病历，这种病历内容不允许进行复印，因此，这也成为患者与院方发生矛盾纠纷的一个突破口，因为在妇科护理文书中，经常会出现文书内容书写不完整的现象。例如，护理人员会在护理记录上记载患者的实际病情并汇报给相关医生，而病程记录中却不会体现出来;又如，在医嘱单记录中，还会发生一份病历中由多个人记录的现象，这种情况很容易会被患方指责为假病历或伪造病历，进而产生较严重的医患纠纷;再如，在体温单书写中，护理人员为了提早完成体温单记录，经常会随意记录体温，这也会对患者的切身利益造成影响，进而引发各种医患矛盾冲突。

由此可见，在该医院运行病历书写中，书写质量不合格的问题十分明显，究其原因，主要是因为妇科护理人员缺少丰富的临床工作经验以及对法律意识不足所致，因此，为了提高医院妇科护理管理水平和服务质量，减少各种医患纠纷，首要任务就是要寻找一种有效的培训方法，来更快、更有效地提高该医院妇科护理运行病历的书写质量。

3  利用思维导图强化妇科运行病历书写质量的相关策略

3.1  建立思维导图应用培训小组

医院可以建立一个完善的思维导图应用培训小组，保证培训小组的综合素质和综合水平，可以安排妇科专家教授、妇科护士长、护理病历书写质控员作为小组的主要培训考核人员。进以可以对妇科护理人员进行理论培训和情景模拟培训，并组织考核，使护理人员的专业能力和专业素质可以得到进一步的提升。

3.2  思维导图理论实践培训

在对该医院妇科护理人员进行思维导图理论实践培训时，可以将其分成两组人员，由行业专家教授或妇科护士长作为培训讲师，每节课时时间可以以1 h为基准。另外，为了保证思维导图理论实践培训效果，相关讲师在设计培训内容时，应尽量做到全面、具体、实效，不仅要包括思维导图简介和正确书写妇科病历的注意事项以及质量控制要点等，而且还要包括妇科护理思维导图指导实践以及病历书写规范等相关内容，这样才能真正提高妇科护理人员的专业素质，使其牢牢掌握做好运行病历书写的规范技巧，进而在日常工作中，能够严格约束自己，尽最大努力减少病历书写问题，提高医院妇科护理服务质量和工作水平。

3.3  思维导图应用实践培训

在开展思维导图应用实践培训活动时，相关讲师可以结合妇科病历特点以及思维导图设计要求，来构建相应的实践模拟情境，如为患者测量体温并进行体温单录入的实践情境;患者在术后诊疗期间，护士要对患者确诊时间、医生每天的随访时间进行详细记录，并书写相关医嘱单的实践情境等。在不耽误医院妇科正常护理工作的情况下，讲师以及病历书写质控人员可以安排培训人员利用早晨交接班后的时间进行逐一模拟，并对个人的模拟情况进行综合讲解和评价，指出其中的不足，引导护理人员做出及时的改正，从而使其可以充分掌握妇科运行病历书写规范和技巧等，为日后更好地进行护理工作打下坚实的基础。

3.4  完善考核方法

为了进一步提高医院妇科运行病历书写质量，在对妇科护理人员进行思维导图培训后的1周内，相关培训人员还要对每位护理人员的培訓结果进行综合考核，考核内容主要针对护理人员出具的体温单、医嘱单、护理记录单、特殊事件记录单等。同时，还要明确考核标准，严格按照原卫生部所颁布的病历书写规范政策来对护理人员的病历书写质量进行评价和打分，对于合格的护理人员，要给予及时的鼓励，调动其积极的工作热情，而对于不合格的护理人员，要对所存在的实际问题进行深入的指导和点评，并强化其相关法律知识，使之可以正确认知自身的岗位责任和工作内容，进而规范化、标准化的进行妇科护理病历的书写工作，最大化减少医患纠纷，提高医院整体工作质量和工作效率。

4  思维导图的应用效果分析

抽查，发现在该医院妇科护理3～4月份的共2 037份病历中，出现书写质量问题的病历近1 300份左右，通过采用思维导图图形工具后，妇科护理病历书写质量较以往有着明显的提升。因为思维导图可以运用多样化的手法将复杂繁琐的护理病历信息转化成层次分明、一目了然的图形，如线条、符号、图像、词汇等，进而让护士通过图形，就能够对所书写的内容进行详细记录，从而全面提高病历书写的整体质量。据运用结果表明，该医院3～4月份妇科护理病历中，原有存在重大缺陷的500份病历已经在思维导图实施后减少到约22份左右。

之所以出现这种书写质量问题，主要是因为护士人员缺少清晰的工作思路和法律意识所致，因为现下医院的病历基本是以电子病历为主，基于计算机系统的粘贴与复制功能，若是护理人员在操作过程中，只注重病历记录速度，却忽视书写质量，就很容易会产生病历内容不具体、护理文书不完整等不良现象。因此，利用思维导图将妇科护理病历制作成自定义模板，这样不仅可以规范护理人员的病历书写行为，使其可以做到严肃、认真、全面、具体，又能提高病历书写效率和书写质量，进而在临床实践中，充分发挥实效作用，为促进医患与医院的关系，提供可靠的保障。

此外，该医院3～4月份的妇科护理病例中存在的一般缺陷病历在运用思维导图后，也由原有的600份减少到约40份左右。因为思维导图可以根据妇科科室特点以及病历书写规范，向护理人员进行相应的提醒，避免发生病历内容漏缺项事件的发生，从而最大化提高护理病历书写质量。基于此，为了促进思维导图在医院运行病历书写质控中的长久运行发展，该医院已经在所有临床实践中大力推广和使用，并将其纳入到护理人员病历书写培训流程中，以此最大化增强医院的护理水平和服务质量，使广大患者能够对医院给予高度的信任和认可，从而获得理想的经济效益和社会效益。

综上所述，在现阶段医院妇科护理运行病历书写过程中，会存在一系列的质量问题，这些问题不仅会降低医院的医疗水平和信誉度，而且还会给患者的切身利益造成严重的影响。因此，要想改善这种现状，就要在病历书写中大力采用思维导图，建立完善的应用培训小组，对护理人员加强思维导图理论实践培训和应用实践培训，以提高病历书写质量，促进医院的可持续发展。

[参考文献]

[1]  邱宏祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J]中华医院管理杂志，2017（12）：31-32.

[2]  马莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案，2018（2）：36-37.

[3]  王建华.手术科室运行病历质量缺陷分析[J].中国病案，2017（10）：17-18.

[4]  孙科芬.护理病历书写质量的控制与思维导图应用[J].中华护理杂志，2017（5）：48-49.

[5]  周海云.思维导图在护理病历书写中的应用[J].护理与康复，2017（9）：58-59.

（收稿日期：2018-10-15）