我国商业医疗保险运行存在的问题及对策探究

朱莉 曾玲

【摘要】我国国民经济的稳定增长为商业医疗保险的发展提供了良好的基础，商业医疗保险也给公民的生活带来了巨大的帮助。基于此，本文先是分析了商业医疗保险在运行过程中存在的各种问题，其次本文提出了有效的解决对策。商业医疗保险公司需要采取一定对策，扫清运行障碍，推动商业医疗保险的发展。

【关键词】商业医疗保险 问题分析 解决对策

引言：社会医疗保险和商业医疗保险这两个部分作為医保系统最关键的部分，为公民提供了大部分因为疾病造成费用损失的补偿和赔付。仅依赖于社会医疗保险并不能迎合日益增长的医疗需求以及医疗费用补偿，商业医疗保险凭借其补充作用，得到了快速的发展。因此，研究商业医疗保险在运行过程中存在的问题，分析解决对策具有重要推动意义。

一、我国商业医疗保险运行存在的问题分析

（一）专业化程度低

对于商业医疗保险来讲，保险产品的开发必须要利用精算技术，但是我国关于精算技术的研究仍然处于初级阶段，和医疗服务相关的数据相对较少，这些数据不可以在保险公司中披露。受到技术上的限制，开发保险产品面临诸多限制，使得医疗保险产品的种类十分单一，保险产品的保障范围也十分狭窄，对于投保人的保障程度也相对较低，并不能让消费者的需求得到满足。同时从业人员自身的专业性水平还有待提升，对于医疗保险的经营发展产生阻碍作用。很多保险代理人在开展业务的时候，存在明显的不规范行为。如保险代理人想要提高销售业绩，没有将保险条款说清楚，只是强调保险人的利益，这样的行为对于公司健康发展存在不利影响。

（二）道德风险高

投保人为了得到更多利益，做出损害他人利益的行为，这种风险就是道德风险。保险公司无法准确得知投保人投保的真实想法，在保单生效之后，被保险人如果出现了病症，所产生的费用是由保险公司来承担的。投保人如果隐瞒身体状况支付少量保费得到高保额保障。这类非常规形式履行合同得到赔偿的行为属于事前道德风险，患者未约束自己消费医疗资源行为，处于忧虑心理使得医疗服务需求过度，无端增加的医疗服务和依赖心理属于事后道德风险。在保险出险之后，病人和医生可以决定报销额度。在这个过程中，由于缺乏约束医生行为的规范，医生如果违背职业道德，会造成保险人利益的受损。

二、我国商业医疗保险运行解决问题的对策

（一）加强运行专业性

在商业医疗保险行业，推动行业的运行必须要得到大量人才的支持，要想获得业务效益的保证，需要在开发产品、推广产品、开拓产品、理赔等领域储备好人才。一方面，要对保险从业人才设置准入标准，让从事保险行业的人员具备专业的保险知识、法学知识以及医学知识。另一方面，要增加行业内部人员的专业培训，只有让员工专业水平得到保证，才能让保险行业更加健康积极的发展。由于商业医疗保险本身和财产险、人寿险的运作经营有着很大差异，商业医疗保险必须要坚持专业性道路。商业医疗保险的专业化经营需要重视医疗保险业务的特殊性，建立独特的运行理念，从医疗保险的特征出发展开业务。

例如：制定专业的管理制度，根据医疗保险运行经营的具体要求制定管理体系。在管理体系中，包括财务核算体系、风险管理体系、精算体系以及理赔体系等。建立管理体系之后，还需要建设信息管理系统，在系统中设置不同的功能分区，使得保险业务可以在信息系统中实现办理。医疗保险也需要重视提升人员队伍的专业化水平，在企业中建立人才培训制度，培养出高素质、具备市场敏感度的人才队伍。在人才队伍中要包括技术类专家人才、复合型专业管理人才、市场开拓型销售精英人才等构成的专业从业人才队伍。

（二）加强道德风险控制

在商业医疗保险中，对于风险的管控还需要得到医疗机构的支持，商业医疗保险要完善风险识别、风险评估、风险控制以及效果评价等程序。其中对医疗风险的评估需要准确分析风险发生频率以及损失程度，在重视医疗风险事后控制的同时，也要考虑如何避免扩大损失，让双方利益得到根本性维护。另外还需要主动分析对潜在风险的防范，对服务不断完善，可以使用抽样体检的调查方式，严格控制医疗风险。商业医疗保险公司同医疗机构需要将共享利益、共担风险当做是运行原则，保险公司和医疗机构变成了利益共同体。例如：双方可以共同出资进行参股控股，保险公司也可以提供资金建设医院。根据对医疗机构的投资，保险公司出面对医患之间相关事项进行干涉，避免了不必要的医疗费用和纠纷，更加有效的控制好医疗风险。

（三）建立保险信息系统

最后还需要建立信息系统，保证双方信息可以得到共享，同时也可以对风险展开管理。如投保人在医疗机构支出的各类费用、病历资料等可以在信息系统上查询到，保险公司可以及时搜集相关资料，在理赔环节上，有效的节约了传递资料的时间，提高了理赔环节的效率。在信息系统上，可以建设数据库，如疾病数据库、手术数据库、药品数据库等，逐渐积累数据，让保险产品的定价得到数据上的支持，让保险公司对风险的管理水平得到提高。最后需要建设消费者的电子档案，将消费者的信息收集起来，以便于保险工作的开展。例如：通过数据库可以对投保人的健康情况展开监护，定期提供有针对性的指导服务，对投保人身体异常情况及早干预，降低保险双方受到信息不对称的影响带来严重的风险。

结论：综上所述，本文首先对商业医疗保险在运行过程中存在的问题进行了分析，主要存在专业化程度低以及道德风险高的问题。其次本文提出了解决问题的对策，需要加强运行专业性，加强道德风险控制，建立保险信息系统。通过不断引进信息技术，让道德风险得到更完善的控制，从而保障商业医疗保险得到更稳定的运行。