刺血拔罐联合蛇伤冲剂治疗蝮蛇咬伤临床观察

李忠志，徐桂琴，袁以洋，韩宁林

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

毒蛇咬伤是急诊科的常见急症，临床主要表现为患肢肿胀疼痛以及脏器功能不同程度的损害，严重者会出现多器官功能障碍，甚至是多脏器衰竭。蝮蛇是合肥周边地区最常见的毒蛇种类，安徽中医药大学第一附属医院急诊科每年都会接诊大量蝮蛇咬伤患者。中医药在救治毒蛇咬伤方面具有悠久的历史和丰富的经验，中西医结合治疗毒蛇咬伤的方法被广泛认可[1-4]。在临床治疗中，笔者基于临床实践和前期研究基础[5-9]，制定了蝮蛇咬伤程序化治疗方案，通过充分发挥中医药特色优势，获得了比较好的临床疗效，但具体作用机制尚有待探讨。课题组本次研究观察刺血拔罐联合中药内服治疗蝮蛇咬伤的疗效及其对超敏C反应蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的影响，以期为刺血拔罐联合蛇伤冲剂内服治疗蝮蛇咬伤的临床应用提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《内科学》第9版中蛇咬伤中毒的诊断标准[10]以及文献[2]制定蛇咬伤中毒的诊断标准：①根据咬伤的时间、地点、致伤蛇外观、咬伤的部位、伤后临床表现及齿痕等；②尚需与其他有毒动物如蜈蚣、毒蜘蛛咬伤鉴别。

1.1.2 中医诊断标准 风火毒证(混合毒)诊断标准[11]：①患肢肿胀，多伴有伤口疼痛，或有瘀斑、瘀点；②全身症状：头晕、乏力、恶心、心悸、大便较干、小便短赤等，舌质红，舌苔黄，脉弦数或滑。

1.2 纳入标准 ①符合蝮蛇咬伤的风火毒证(混合毒)诊断标准；②被蝮蛇咬伤3 d内就诊患者；③年龄17～81岁；④自愿参加本研究且签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①严重心肺疾病，严重肾脏疾病、血液疾病、结缔组织疾病患者；②妊娠及哺乳期患者；③过敏体质患者；④原有基础疾病引起肢体肿胀影响判断者。

1.4 一般资料 所有患者均来自安徽中医药大学第一附属医院急诊科2014年6月至2016年10月就诊并住院的蝮蛇咬伤患者，患者在当地进行了初步清创治疗，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组(采用密闭的信封对随机方案进行隐藏)，每组30例。观察组男19例，女11例；年龄17～81岁，平均年龄(56.17±13.84)岁；从咬伤至就诊的时间为(11.2±14.78)h。对照组男16例，女14例；年龄36～78岁，平均年龄(56.87±11.25)岁；从咬伤至就诊的时间为(11.7±7.57)h。两组患者性别、年龄、从咬伤至就诊的时间比较，差异无统计学意义(年龄：t=0.215，P=0.831；性别：χ2=0.617，P=0.432；从咬伤至就诊的时间：Z=-1.556，P=0.120)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 主要为西医基础治疗，包括局部清创，静脉使用蛇毒血清，肌肉注射破伤风抗毒素，其他主要以抗感染、静脉滴注激素(如地塞米松5～10 mg)、补充液体、利尿(呋塞米20 mg，静脉推注3 d)以及季德胜蛇药片口服外敷等治疗为主。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上，对蝮蛇咬伤伤口及周围皮肤进行无菌操作后，可以选用注射器针头或三棱针在伤口附近以及肿胀疼痛明显处散刺数个针眼，刺血后进行拔罐(对于手指、足趾部位的咬伤，一般选择在伤口附近肿胀明显处或手背、足背拔罐，并根据肿胀情况在上肢或下肢肿胀明显部位拔罐)，留罐5～10 min。刺血拔罐完成后，再次对皮肤进行无菌操作，并予以季德胜蛇药片或蛇伤膏外敷患肢，每日1次；并加用蛇伤冲剂(半枝莲、徐长卿、白芷、白花蛇舌草、黄芩、车前草各10 g，重楼5 g，大黄3 g，甘草6 g)口服，随症加减，采用颗粒剂冲服或采用中药饮片煎服，每次100～150 mL，每日2次。

2.1.3 疗程 治疗3 d为1个疗程。病情轻者治疗1个疗程，病情相对较重者治疗2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 观察指标 观察患者全身和局部症状，伤口愈合情况，肿胀、疼痛消失时间。治疗前后早晨空腹抽取患者静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min，取血清，置于-20 ℃冰箱。采用ELISA试剂盒(上海源叶生物科技有限公司)检测每例患者血清hs-CRP和IL-6水平。同时观察安全性指标，包括患者血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。

2.2.2 临床疗效判定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》[12]制定蝮蛇咬伤的疗效判定标准。治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；无效：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组患者患肢肿胀、疼痛消失时间比较 与对照组比较，观察组患者患肢肿胀、疼痛消失时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患肢肿胀、疼痛消失时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.3 两组治疗前后血清hs-CRP、IL-6水平比较 治疗前两组hs-CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后hs-CRP、IL-6水平均显著降低(P<0.05)。两组治疗后hs-CRP降低值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组IL-6降低值显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清hs-CRP、IL-6水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.4 安全性观察 治疗过程中两组患者均未出现血常规、尿常规和肝功能、肾功能异常。

4 讨论

毒蛇种类有很多，合肥及其周边地区主要的毒蛇种类是蝮蛇，所含的毒素主要有肌肉毒、神经毒、心脏毒等多种毒素成分，其中最常见的是肌肉毒，因此毒素通过伤口及淋巴管吸收后引起的患肢肿痛是临床大部分蝮蛇咬伤患者的首发症状及最常见症状，咬伤部位以手、臂、足、腿为常见。而在很多医院都会选择在蛇咬伤伤口作“十”字皮下切开，往往会导致患者患肢感染、溃疡、难以愈合，增加了治疗难度，这也是很多蝮蛇咬伤患者病程延长的重要原因。赵晓东[13]通过临床研究发现，对蝮蛇咬伤患者早期切开排毒不但没有明显益处，而且容易造成局部组织感染，甚至坏死，从而延长住院时间。付苗等[5]通过回顾性分析发现，蝮蛇咬伤后进行伤口切开并不利于患者康复。

笔者早期在患者肿胀明显处进行刺血、拔罐，不但有利于减少毒素吸收及早期排毒，而且还可以减轻患者肿痛，促进心肌酶早期恢复正常[7]，能改善蛇咬伤患者血小板及凝血功能，提高临床疗效[6]。此外由于针刺创口小，引起局部感染风险极小。《外科证治全生集》记载：“凡被蛇伤，即以针刺伤处出血，以绳扎伤处两头，庶不致毒气内攻，流布经络。”可见毒蛇咬伤后局部治疗至关重要，因此早期对伤口局部进行刺血拔罐，对减少毒素吸收、改善患肢肿痛有重要作用。

毒蛇咬伤的常见证型有火毒证、风毒证以及风火毒证。中医药治疗毒蛇咬伤具有独到优势[14]，并且很早就有治疗毒蛇咬伤的中药，如《神农本草经》记载，重楼“主阴蚀，下三虫，去蛇毒”。根据中医学提出的“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的治疗原则，安徽中医药大学第一附属医院制定了解毒祛风、利尿通腑的院内协定方——蛇伤冲剂。方中半枝莲、白花蛇舌草、重楼有清热解毒、利水消肿之效；白芷、徐长卿散风消肿；黄芩泻火解毒；车前草、生大黄利尿通腑；甘草清热解毒，兼调和诸药。诸药配合，相互协调，共奏清热泻火、散风解毒、通腑利尿之功。本研究结果表明，在西医治疗基础上，采用刺血拔罐联合蛇伤冲剂治疗蝮蛇咬伤，可以明显改善患肢肿胀、疼痛症状(P<0.05)，尽快恢复患肢的功能，从而能提高患者的生活质量。与治疗前比较，两组治疗后hs-CRP、IL-6水平均显著降低(P<0.05)；治疗后观察组血清hs-CRP水平较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，观察组血清IL-6水平较对照组显著降低(P<0.05)。IL-6是重要的急性期炎症反应递质及始动因子，hs-CRP是机体炎症反应及组织损伤的重要标志物，它们不仅是机体炎症反应的敏感标志物，而且可以诱导加重炎症反应，从而导致机体进一步损伤。相关研究发现，毒蛇咬伤患者hs-CRP、IL-6水平明显升高，是病情发展的重要标志物，特异性较强[15-16]。因此通过观察中西医结合治疗蝮蛇咬伤后hs-CRP、IL-6水平的变化，可以发现其能够有效减轻蝮蛇咬伤后的炎症反应，并迅速缓解患肢肿痛及脏器损伤。