aVR ST段抬高心电图13例分析

岑泽民 钱海 楼钶楠 林素 丁科权 张瑶雯 周军波

心电图是临床重要的诊断手段，对急性心肌梗死诊断及犯罪血管定位有重要作用。长期以来，aVR ST段的意义虽有阐述，但是临床实际工作中对其重视并不充分。2008年Winter及Wellens首次报道了de Winter心电图改变[1］。1 532例前降支急性闭塞患者中，30例（2%）未出现明显胸导联ST段抬高，而表现为胸导联ST段压低，T波高尖，aVR ST段抬高。后Verounden等[2］报道了类似病例，并提出de Winter心电图患者特点为更年轻，男性偏多，高脂血症发生率更高。同时，研究表明aVR在冠状动脉左主干或多支病变时有改变。2009年Kühl回顾了aVR在心肌梗死患者中的相关研究，指出aVR无变化的非ST段抬高性心肌梗死患者可基本排除左主干闭塞，而前壁心肌梗死患者aVR ST段抬高提示前降支近段罪犯病变[3］。目前认为aVR ST段抬高的心电图表现属于临床危急重症，涉及aVR ST段抬高的患者需高度怀疑前降支近段闭塞病变或左主干病变，应尽快处理[4］。笔者回顾了aVR ST段抬高心电图患者的临床表现及冠状动脉影像学检查，现将结果报道如下。

1 临床资料

2016年3月至2018年12月间于宁波市李惠利东部医院就诊的aVR ST段抬高心电图表现患者13例，男5例，女8例，年龄40～82岁，平均60.9岁。糖尿病4例，高血压3例，慢性肾脏病5期1例，吸烟史3例；冠状动脉影像学检查8例，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗5例。

例1 患者女性，55岁。因“反复胸痛半月，加重1周”入院。主要诊断为急性心肌梗死，冠状动脉造影提示前降支近端严重狭窄，行急诊PCI术成功。治疗后心电图aVR ST段回落。患者心电图aVR ST段动态演变见图1A-B。

图1 例1患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

例2 患者女性，40岁。因“发现心电图异常半月”门诊就诊，无胸痛症状，心肌标志物正常，活动耐量良好，患者拒绝住院，拒绝行冠状动脉影像学检查，后失访。患者心电图aVR ST段抬高见图2。

图2 例2患者的心电图

例3 患者女性，77岁。因“8h前突发晕厥3次”入院，主要诊断为心源性晕厥，院内突发胸部闷痛，大汗淋漓，抢救无效死亡。患者心电图aVR ST段抬高见图3。

图3 例3患者的心电图

例4 患者男性，49岁。因“反复胸痛2d，再发伴加重6h”入院，主要诊断为急性心肌梗死，行急诊冠状动脉造影明确左主干闭塞，行PCI术成功。治疗后心电图aVR ST段回落。患者心电图aVR ST段动态演变见图4A-B。

图4 例4患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

例5 患者男性，62岁。因“突发胸闷5h”至我院急诊就诊，主要诊断为急性心肌梗死，抢救无效死亡。患者心电图aVR ST段抬高见图5。

图5 例5患者的心电图

例6 患者女性，71岁。因“心悸伴走路不稳5h”入院。主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛，冠状动脉造影提示左前降支近中段狭窄70%～80%，结合心电图变化，前降支存在PCI术指征。告知手术风险及获益，患者及家属考虑后决定药物保守治疗。治疗后心电图aVR ST段回落。患者心电图aVR ST段动态演变见图6A-B。

例7 患者男性，82岁。因“反复恶心、呕吐2d，气促1d”入院。主要诊断为急性心肌梗死心源性休克。患者有上消化道出血，一般情况较差，冠状动脉造影、PCI术风险高，告知治疗方案风险及获益，患者及家属考虑后决定药物保守治疗。治疗后心电图aVR ST段回落。患者心电图aVR ST段动态演变见图7A-B。

图6 例6患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

图7 例7患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

例8 患者男性，49岁。因“胸痛半年，再发4h”入院。主要诊断为急性心肌梗死。急诊冠状动脉造影提示三支严重病变，右冠状动脉近中段狭窄80%，左前降支中段-中远段狭窄80%～90%，旋支考虑为慢性闭塞，中间支细小、近段狭窄99%，予分期PCI术，治疗后心电图aVR ST段回落。患者心电图aVR ST段动态演变见图8A-B。

图8 例8患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

例9 患者女性，80岁。因“反复胸闷、胸痛5个月余，再发伴加重3d”入院。主要诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。冠状动脉造影提示三支严重病变，右冠状动脉近段狭窄80%～90%，可见右冠至左冠侧支。左主干远段狭窄40%～50%，左前降支开口狭窄90%，中段狭窄99%，中间支近段狭窄99%，旋支开口狭窄95%。充分告知各种治疗方案获益及风险，家属拒绝搭桥手术治疗，行左主干、旋支、前降支PCI术，术后患者血压低，经抢救一度病情好转，心电图aVR ST段回落。但手术3h后出现心率减慢、逸搏心律，经积极抢救无效死亡。患者心电图aVR ST段动态演变见图9A-B。

图9 例9患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

例10 患者女性，64岁。因“反复胸闷胸痛15年，再发7d”入院。主要诊断为非梗阻性肥厚型心肌病。冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化，前降支心肌桥，冠状动脉狭窄＜50%。经药物治疗，aVR ST段变化不明显。患者心电图aVR ST段变化不明显，见图10A-B。

图10 例10患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

例11 患者女性，66岁。因“腹痛、腹胀伴肛门排便、排气停止3d”入院。入院诊断为肠梗阻，院内发生胸闷气促，主要诊断考虑急性心肌梗死。冠状动脉造影提示右冠状动脉近段狭窄99%，血流TIMI2级。左心室后支中远段狭窄90%，后降支开口狭窄90%。左主干近端狭窄70%，左前降支近中段狭窄80%。充分告知各种治疗方案获益及风险，患者及家属决定仅行右冠状动脉PCI术。术后aVR ST段回落不明显，见图11A-B。

例12 患者男性，47岁。因“反复胸痛、胸闷20余天，再发加重3h”入院。入院诊断考虑不稳定性心绞痛。急诊行冠状动脉造影，术中见主动脉弓显著增宽，考虑主动脉夹层，行胸主动脉CTA示I型主动脉夹层，转外院心胸外科手术治疗，术后失访。患者心电图aVR抬高见图12。

图11 例11患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

图12 例12患者的心电图aVR

例13 患者女性，50岁。因“胸闷1个月”门诊就诊。心电图提示aVR ST段稍抬高，无明显动态变化，肌钙蛋白正常；冠状动脉CTA提示对角支远段局部心肌桥，未见明显冠状动脉狭窄。主要诊断考虑冠状动脉肌桥。目前门诊随访中。患者心电图aVR ST段变化不明显，见图13A-B。

图13 例13患者的心电图（A:治疗前；B:治疗后）

2 讨论

de Winter心电图表现诊断标准为:（1）胸导联高尖、显著、对称的T波；（2）胸导联J点上斜型ST段压低＞1mm；（3）胸导联无明显ST段抬高；（4）aVR ST 段抬高 0.5～1mm；（5）可演变为“正常”心电图表现。本组病例基本符合aVR ST段抬高表现。一般认为aVR ST段抬高与左主干、前降支近端病变相关。本组完成冠状动脉影像学检查的8例患者中，冠状动脉病变定位2例（例4及例11）为左主干，1例（例1）为前降支近端，1例（例6）为前降支近中段，2例（例8及例9）为三支严重病变，大致符合相关报道。1例（例12）冠状动脉造影中诊断为主动脉夹层，未完成造影。推测该患者心电图aVR抬高的原因为主动脉夹层撕裂，影响了冠状动脉左主干的供血，充分说明该患者病情危重。

本组13例患者中，例1、例4、例6～9共6例经治疗后存在aVR ST段回落现象。在发现心电图异常后积极谈话，尽早手术治疗，一般效果良好。本组患者中，除例2、例10及例13外其他10例患者均为急危重症，共3例死亡（例3、例5及例9）。其中例3及例5抢救无效迅速死亡，与国内外相关报道相符。总结该类死亡患者病情特点:胸闷、胸痛症状发生急促，症状发生至心脏骤停时间短，虽经积极抢救，生命体征难以稳定，数分钟内迅速出现电机械分离，可能需尽快体外膜肺氧合等高难度治疗技术支持，在基层医院难以实施。例9患者虽经PCI术及积极抢救，aVR ST段有回落，术后仍然出现血压下降、电机械分离，说明该类患者病情危重，手术风险偏高，术前应重视手术风险告知。例2及例12共2例失访，并不能排除猝死可能。心内科、急诊科时常接诊猝死患者，较少能够捕捉到发病前心电图改变，事实上de Winter心电图发病率可能仍被低估。

值得注意的是有例10及例13此2例患者冠状动脉病变并不明显，例10最后诊断为非梗阻性肥厚型心肌病，心电图表现推测为心肌病引起广泛心肌缺血可能，而该类患者aVR ST段的动态演变不明显。例13冠状动脉CTA提示未见明显冠状动脉狭窄，心电图异常考虑与冠状动脉病变无关。例2失访患者无胸闷、胸痛症状，心肌标志物正常，活动耐量正常，仅心电图异常。日后可收集该类型患者心电图资料加以进一步研究。

目前主流冠心病血管再通指南中并未明确提及涉及aVR ST段抬高的处理策略[5-6］，笔者认为主要原因在于出现该种心电图表现已经提示病情紧急危重，难以做到充分知情同意后入组临床试验；同时，能够入组的患者绝对数量较少，难以设计针对性的临床试验以判别临床获益。故强调循证证据的指南难以提出指导意见。如果条件允许，可以设计相关临床试验进一步明确治疗方案，进而指导临床决策。