H型高血压患者反应性充血指数与冠心病的关系研究

方波 王红娜 孔倩雯 邹金林

H型高血压的定义为伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血症（Hcy≥10μmol/L）的原发性高血压[1］，其患病率逐年增高，相关流行病调查数据显示，我国高血压患者中H型高血压比例约为75%，带来的心脑血管疾病发病风险显著高于非H型高血压[2］。血管内皮功能障碍目前被认为是引起高血压、冠心病发病及各类心血管不良事件的关键病理环节[3-4］。反应性充血指数（reactivity hyperemia index，RHI）是目前一种新型的评价血管内皮功能的无创性指标之一，有研究证实RHI降低可显著增加心血管疾病发病及死亡风险[5-6］。本研究通过无创方法检测H型高血压患者RHI，探讨其与冠心病发生的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年2月至2018年2月在我院接受经冠状动脉造影（CAG）检查的186例H型高血压患者为研究对象，男114例，女72例，年龄49～75（62.67±8.94）岁；按照 RHI水平分为观察组（RHI＜1.67）78例和对照组（RHI≥1.67）108例。观察组男45例，女33例，年龄（63.42±8.63）岁；对照组男69例，女39例，年龄（62.10±9.20）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准:（1）年龄 49～75 岁；（2）H 型高血压诊断符合《H型高血压诊断与治疗专家共识》[7］相关诊断标准；（3）患者均因拟诊为冠心病而接受CAG检查。排除标准:（1）继发性高血压，恶性高血压；（2）严重心律失常，既往接受过支架植入术或心脏搭桥术，严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，心肌病，心脏瓣膜疾病，先天性心脏病，感染性疾病，造血系统疾病，甲状腺疾病，恶性肿瘤；（3）纳入前3个月服用过B族维生素、叶酸、苯妥英钠和卡马西平等影响Hcy代谢的药物。两组患者均签署知情同意书并经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集 收集患者入院时BMI、吸烟史（≥1支/d且持续≥1年）、饮酒史（摄入酒精量≥100g/d且持续≥1年）、糖尿病、血脂异常病史、收缩压、舒张压、脉压。抽取空腹静脉血，采用美国贝克曼公司Beckman-Coulter AU5800型全自动生化分析仪检测血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、Hcy、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖。采用免疫比浊法测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）；采用日本SYSMEX公司XN-9000型血细胞分析仪检测WBC。记录目前服用的降压药物或相关心血管类药物（钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI/ARB类药物、阿司匹林、他汀类药物）。

1.2.2 CAG检查 采用Judkins法实施，结果均经过2名及以上心内科介入医师评判，依据造影结果计算Gensini评分，该评分方法为病变血管评分系数×冠状动脉狭窄程度系数，并计算所有病变血管总积分[8］。冠状动脉病变支数的评判标准[9］:左前降支、旋支、右冠状动脉中有任何一支血管狭窄≥50%则为单支病变，有两支血管狭窄（或仅左主干狭窄）≥50%为双支病变，有三支血管（或左主干+右冠状动脉）狭窄≥50%为三支病变。

1.2.3 RHI的检测 采用以色列伊塔马公司En-do-PAT2000型无创性血管内皮功能检测仪检测RHI。检测前安静休息10min，患者平卧后将传感器嵌套在患者双手食指末端，将标准袖带套在患者左侧肱动脉肘关节上2cm部位后收集5min的张力基线数据，之后将袖带充气（加压到200mmHg）以阻断左侧肱动脉血流（阻断5min），之后将袖带快速放气后传感器再记录双侧食指5min数据，最后由Endo-PAT2000检测仪自带的软件对阻断前后信号幅度的变化进行对比计算，再依据另一侧检测数据实施对照修正得出RHI。RHI≥1.67表示血管内皮功能正常，而RHI＜1.67则表示血管内皮功能障碍[5-6］。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的成组t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。两组等级资料比较采用Ridit分析；H高血压患者发生冠心病的相关因素采用非条件二分类logistic回归分析（逐步分析法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 见表1。

由表1可见，与对照组相比，观察组收缩压、脉压、LDL-C、尿酸、Hcy、hs-CRP、空腹血糖、WBC 水平较高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。两组BMI、吸烟或饮酒史、糖尿病、血脂异常病史、舒张压、TG、TC、HDL-C、Cr、BUN、服用药物比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组冠心病检出率、冠状动脉病变严重程度比较 见表2。

由表2可见，观察组冠心病检出率、Gensini积分均高于对照组，冠状动脉病变支数多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 H型高血压患者冠心病的多因素logistic回归分析 见表3。

由表3可见，以H型高血压患者是否合并冠心病为因变量（赋值方法:1=合并，0=未合并），以一般临床资料为自变量，经过多因素logistic回归分析提示RHI＜1.67是H型高血压患者冠心病的独立预测因素（P＜0.01）。此外，年龄、脉压、尿酸、Hcy、hs-CRP、空腹血糖亦是影响冠心病的独立危险因素（P＜0.05或 0.01）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组冠心病检出率、冠状动脉病变严重程度的比较

表3 H型高血压患者冠心病的多因素logistic回归分析

3 讨论

H型高血压是一类特殊类型的原发性高血压，约占整个原发性高血压患者的3/4，已经成为危害人类生命健康的最常见的社会公共卫生问题之一。H型高血压患者由于高Hcy血症和高血压可起到协同或叠加效应，因此发生心血管血管疾病的风险显著高于单纯的高血压患者[10］。随着我国老龄化趋势的加快，冠心病发病率呈现了高发的趋势，相关研究表明，在我国老年人群中冠心病发病率约为15%～25%，且合并高血压、糖尿病、高尿酸血症等多种危险因素[11］。众所周知，H型高血压是缺血性脑卒中、冠心病常见的独立危险因素[7，12］。但H型高血压引起冠心病的因素有诸多种，如高Hcy血症、糖脂代谢异常、凝血机制紊乱、长期血压异常波动等均能够促进动脉粥样硬化形成，从而显著增加冠心病的发生风险[7，10，12］。大量的研究证实，各种致病因素导致的血管内皮功能障碍在高血压、冠心病等各种心血管疾病的发病及预后转归中发挥了关键作用。评价血管内皮功能已经成为心血管病发病风险及预后情况的重要临床工作之一[6］。

RHI被认为是一种准确评价血管内皮功能的非侵入性指标，通过无创血管内皮功能检测，依据外周动脉张力测定法的原理获取RHI，与传统的血清标记物检测[一氧化氮（NO）］、有创性操作（冠状动脉内注射乙酰胆碱测量法）、血流介导的血管扩张（FMD）等途径检测内皮功能的方法比较，具有无创性、自动化程度高、结果精准度高、可重复性高、不依赖操作者和外界因素的变化、结果可自动即时生成等诸多优点[13］。目前的研究表明在正常情况下RHI≥1.67表示血管内皮功能正常，RHI＜1.67则提示血管内皮功能障碍。

血管内皮细胞是由血管腔内单侧上皮细胞组成，在调节血流、血管损伤修复、维持血管张力、物质转运、抗凝、分泌血管活性物质调节血管舒缩功能方面发挥了重要作用。内皮细胞存在于全身血管系统，因此内皮功能障碍并非局限于局部病变之处，而是累及了冠状动脉、脑血管、肾血管等全身血管内皮。周亚群等[14］通过无创血管内皮功能检测高血压患者RHI，结果显示RHI降低与炎症反应密切相关，且是高血压发病的独立预测因子。孙海涛等[15］在hs-CRP与H型高血压靶器官功能的相关性研究中，同时检测了患者RHI，且hs-CRP≥3mg/L患者中的RHI水平仅为1.53±0.34，提示此类患者存在一定的内皮功能障碍，且与靶器官损伤呈相关性。Jedlickova等[16］报道显示RHI能够反映稳定性心绞痛患者的冠状动脉内皮功能受损情况，且能够评价心肌缺血程度。Komura等[17］在对接受PCI治疗后的冠心病患者实施随访后发现，RHI＜1.67是冠状动脉支架植入术后再狭窄的独立预测因子。Michelsen等[18］报道显示非阻塞性冠心病女性患者RHI与冠状动脉微循环功能有关，且与冠状动脉狭窄严重程度密切相关。H型高血压RHI对早发冠心病的影响机制可能是:高Hcy血症和高血压通过炎症反应、氧化应激导致血管内皮结构和功能受损[19-20］。内皮功能受损后可导致NOS合成酶活性降低，NO表达降低，而内皮素-1（ET-1）、血小板内皮细胞黏附因子-1等表达增加，不仅降低冠状动脉血管顺应性，加重冠状动脉粥样硬化，促进脂纹斑块发展和破裂，还导致冠状动脉痉挛、心肌微循环障碍、心肌缺血缺氧[6，21］。

综上所述，随着H型高血压患者RHI的逐渐降低，冠心病的发生风险逐渐增高，且冠状动脉病变程度越重，RHI＜1.67可能是此类患者冠心病的独立预测因子。但本研究存在一定局限性，如纳入样本量较小，且为单中心研究，因此还需要采用多中心和大样本研究以证实结论；其次本研究仅检测了入院时的RHI值，未能实施动态检测以获取RHI对早发冠心病的影响；再次，影响H型高血压合并早发冠心病的因素有多种，如年龄、糖脂代谢异常、高Hcy、高尿酸等，虽然通过多因素logistic回归分析进行了矫正，但仍不能排除此类因素对研究结果的干扰；最后，纳入的病例仅排除了近期服用B族维生素、叶酸等影响Hcy代谢的患者，但未能排除服用相关心血管药物者，因此临床实际中要求绝大多数患者停药不符合高血压指南要求。虽然本研究中两组服用药物比例并未有统计学差异，但仍不能排除此类药物对RHI的影响。鉴于此类问题还需要在今后的临床工作中做进一步补充完善。