急性ST段抬高型心肌梗死发病时间与住院期间恶性心律失常事件的关系研究

孙秀华 屈百鸣 金钦阳 王欢 张庆刚

昼夜节律能够影响人体某些激素的产生和释放，反映在心率、血压的变化[1］。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现出较为明显的清晨高峰节律性[2］。不同发病时间对STEMI后心肌酶学高峰以及心肌梗死面积均有影响[3-6］。本研究对STEMI患者进行回顾性分析，分析STEMI患者心脏昼夜节律与院内恶性心律失常事件之间的关系，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2017年1月至2018年6月在我院住院的STEMI患者212例，其中男167例，女 45 例，年龄 43～82（62.8±13.5）岁。合并高血压128例、2型糖尿病54例、高胆固醇血症30例，本次起病前已经接受过冠状动脉支架植入者4例，心律失常8例，心力衰竭1例。STEMI诊断标准参考我国2015版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7］。根据子午流注理论[1］及患者的发病时间，本研究将患者分为 3 组，A 组（7：00～15：00）84例，B 组（15：00～23：00）64 例，C 组（23：00～7：00）64例。纳入标准:（1）年龄 20～70 岁。（2）首次医疗接触（first medical contact，FMC）后 10min内记录 12导联心电图，ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波[8］。（3）血清学指标以肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）特异性升高为诊断标准。（4）必要时进行超声心动图检查。（5）患者发病时间在12h内。术后用药参考相关指南[7］。排除标准:不接受急诊冠状动脉介入（PCI）治疗的患者。符合以上条件的患者均接受了急诊冠状动脉造影检查，按照指南推荐对完全闭塞的本次病变血管植入支架，必要时进行血栓抽吸，对有残存血流的未全闭罪犯血管选择择期PCI治疗[7］。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的一般资料 收集3组患者性别、年龄、发病至就诊时间、平均支架植入、平均住院天数及合并疾病（高血压、糖尿病、冠状动脉支架植入史、心力衰竭、肾功能不全、心律失常、高脂血症）等。

1.2.2 观察指标 统计患者的发病时间，比较各时间段STEMI的发生率；记录患者入院后心血管事件发生情况（恶性心律失常、死亡、心力衰竭、机械并发症），比较3组患者院内心血管事件发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用方差分析。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic回归分析进行风险评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者总体发病至就诊的平均时间为（5.8±3.8）h，平均植入支架（1.16±0.75）枚，详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

由表1可见，3组患者性别、年龄、发病至就诊时间、平均支架植入、平均住院天数及合并症（高血压、糖尿病、冠状动脉支架植入史、心力衰竭、肾功能不全、心律失常、高脂血症）等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者总体每小时区间内STEMI发病比较见表2。

由表 2 可见，7：00～13：00 STEMI 发病每小时均≥10例，这一时段共发病72例（34.0%），明显较其它时段高。其中STEMI发生率最高时段为7：00～8：00。

2.3 3组患者院内心血管事件发生率比较 见表3。

由表3可见，3组患者发生恶性心律失常17例（8.02%）。其中，A组3例均为严重的室性心动过速，B组、C组均为心室颤动，3组患者恶性心律失常比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，23：00～24：00和4：00～5：00患者恶性心律失常事件发生率最高。C组患者恶性心律失常事件的发生率明显高于A组、B组（均P＜0.05）。3组患者其余心血管事件发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 3组患者总体每小时区间内STEMI发病比较[例（%）］

表3 3组患者院内心血管事件发生率比较[例（%）］

2.4 恶性心律失常事件相关性的多因素logistic回归分析 见表4。

表4 恶性心律失常事件相关性的多因素logistic回归分析

由表4可见，发病时间与恶性心律失常事件发生率之间存在明显的相关性（P＜0.05）。

3 讨论

本研究回顾性分析了STEMI患者发病时间与院内心血管事件发生率之间的关系。研究结果表明:一天中，7：00～13：00 STEMI发病明显较其它时段高。其中 STEMI发生率最高时段为 7：00～8：00。3 组患者发生恶性心律失常比较，差异有统计学意义。C组恶性心律失常明显高于A组、B组。由于23：00～7：00这个时间段是STEMI患者病情出现反复、加重相对危险的时期，又是医生、护士及家属数量相对减少的时期，因此，在对STEMI患者的临床护理工作中，我们在上述时间段加强观察，除监测体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、出入量外，同时，尤其应注意患者心律、心率的变化，如出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等，必需立即汇报值班医生，给予相应的处理。

以往有研究报道发病时间与STEMI之间的关系。例如Alibhai等[2］的研究证明STEMI的发病具有“晨起高峰”特点。在本研究中，我们发现晨间6：00～8：00时间段STEMI发病数占全天的17%，这与Alibhai的研究结论是一致的。多项临床研究表明昼夜节律与心肌梗死缺血区域和心肌梗死后瘢痕区大小，CK峰值以及病死率有显著关系。例如Bulluck等[3］指出，0：00～1：00 心肌梗死患者的心肌梗死范围最大；而Fournier等[4］的研究指出发病时间在23点左右的STEMI患者，CK-MB的峰值最高，这与Reiter[5］和Ammirati等[9］的研究结果类似。由此可见，夜间发病的STEMI患者似乎表现为更严重的心肌缺血，更大的心肌梗死范围和CK峰值。在本研究中，我们发现在夜间 23：00 到 7：00 发病的患者，23：00～0：00 和 4：00～5：00 患者院内主要心血管事件发生率最高，分别是66.7%和40%，显著高于其他时间段，这与上面提到的研究结果是符合的。

Fournier等[4］的研究曾提到，发病时间在0：00的STEMI患者病死率最高。除了上文提到的夜间发病的STEMI患者心肌梗死面积更大，疤痕化更严重外，一些实验室研究如Durgan等[10］的研究发现，小鼠模型中心肌细胞上生物节律基因的调整会影响心肌细胞对缺血再灌注损伤的耐受程度。Montaigne等[11］近期发表的研究表明，人类心肌细胞对缺氧-复氧损伤的耐受同样受生物节律基因的调控。夜间发病的STEMI在心肌细胞对缺血缺氧的耐受程度方面弱于白天。

尤其夜间发病的STEMI患者，需警惕其在急性期出现严重的室性心律失常甚至心脏性猝死事件。对于此类患者，是否需要更积极的抗心律失常药物治疗及纠正电解质紊乱，尚需要进一步的研究。此外，不同发病时间对STEMI患者长期预后是否有影响，目前尚不清楚，还需要进一步的观察研究。发病时间与STEMI患者的院内恶性心律失常事件有显著相关性。起病时间在23：00～7：00患者主要恶性心律失常事件发生率较高，夜间发病的患者在院内发生恶性心律失常的风险更大。