飞秒激光与机械板层刀制瓣LASIK对角膜瓣厚度稳定性的影响

钱晓文，戴国林，蒋 伟

0引言

准分子激光原位角膜磨镶(laserinsitukeratomileusis，LASIK)术具有治疗效果好且严重不良反应发生率低等优点，在矫正屈光不正的治疗中应用越来越广泛，每年手术量已超过160万例[1]。角膜瓣的制作是影响 LASIK术成功与否的关键因素[2]，根据制瓣方式不同，可以分为飞秒激光制瓣LASIK术与机械板层刀制瓣LASIK术，随着术后时间的延长，两种LASIK术的角膜瓣厚度的变化如何，相关研究较少。有研究发现[3]，LASIK术后部分患者会出现眼部持续性刺激症状、异物感、烧灼感等干眼症状，甚至因干眼症出现屈光回退，影响患者的视觉质量[4]。本研究对屈光不正患者行不同制瓣方式的LASIK术，比较术后两组患者角膜瓣厚度的差异和干眼症的发生，拟对屈光不正患者的诊治提供参考依据。

表1 两组患者一般资料比较

组别性别(男/女,例)年龄(x±s,岁)等效球镜度(x±s,D)散光度(x±s,D)角膜厚度(x±s,μm)角膜曲率(x±s,D)飞秒激光组25/1826.31±5.935.23±1.711.85±0.68522.51±35.7139.75±1.62机械板层刀组20/1725.82±6.185.39±1.621.81±0.79521.33±36.1239.81±1.57 t/χ20.1350.8680.2890.7720.4090.242P0.7130.3840.7730.4410.6830.809

术后-3mm-2mm-1mm0mm1mm2mm3mm1d152.59±15.33144.41±14.91132.23±13.67126.31±12.75130.51±14.65143.93±14.82150.29±15.931wk151.75±15.89143.22±15.10131.82±14.11125.83±12.65130.31±14.39142.57±15.02150.11±15.621mo151.23±16.21143.89±15.77131.57±13.72125.90±13.12129.88±13.72142.72±15.33149.53±15.373mo150.92±16.35143.21±15.05130.88±14.20125.25±12.81129.25±13.53142.34±15.12149.17±15.23

术后-3mm-2mm-1mm0mm1mm2mm3mm1d104.21±6.75102.35±5.41102.23±5.11100.78±4.91102.62±5.23102.92±5.89104.92±6.861wk103.83±6.53102.60±5.33101.49±5.79100.71±4.82102.23±5.38102.75±5.76104.88±6.711mo103.71±6.41101.28±5.23101.82±5.92100.53±4.75102.61±5.59102.53±6.02104.80±6.353mo103.50±6.23101.21±5.51101.13±5.7599.62±4.50102.79±6.15101.11±6.11104.23±6.15

1对象和方法

1.1对象回顾性分析。选取2016-01/12于本院眼科行LASIK术的近视患者80例160眼，根据制瓣方式不同分为飞秒激光组(43例86眼)和机械板层刀组(37例74眼)，其中男45例，女35例，年龄平均26.11±6.02岁。纳入标准：(1)患者均为初次手术；(2)相关临床资料完整；(3)屈光度数稳定2a以上。排除标准：(1)伴有严重眼部疾病；(2)不适合行LASIK术的其它情况；(3)临床资料不完整。本研究通过本院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法飞秒激光组患者使用intralase IFS，频率150kHz，角膜瓣厚度设定为100μm，角膜瓣蒂均位于上方；机械板层刀组患者采用旋转式微型角膜板层刀(Moria)制作角膜瓣，角膜瓣位置在上方，一次性90刀头，预计角膜瓣厚度为110μm；制瓣后均行标准LASIK术。所有手术均由同一名医师完成。术中角膜瓣完整，未出现纽扣瓣、游离瓣等相关严重并发症。术后常规用药并定期复查。

1.2.2评价指标测量术后两组患者不同时间点(1h，1d，1wk，1、3mo)的角膜瓣厚度，并记录水平线、垂直线，以及45°线和135°线上距离角膜顶点1、2、3mm及角膜顶点处角膜瓣的厚度。以角膜顶点为坐标原点画平面直角坐标系，定义X轴为水平线，Y轴为垂直线，上半部分Y轴、右半部分X轴、左上象限45°线、左下象限135°线为正值，其余为负值。

1.2.3随访于术前和术后(每3mo 1次)询问患者眼部症状，内容包括异物感、干燥感、疲劳感、不适感等干眼症状，并填写眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)调查问卷，该问卷包括三个维度，即视觉功能、眼部症状和环境触发因素，共100分，评分越高，代表症状越重。干眼的诊断标准和严重程度分类参考《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[5]。

2结果

2.1两组患者角膜瓣厚度测量结果机械板层刀组患者同一位置不同时间点(术后1d，1wk，1、3mo)角膜瓣厚度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。各个时间点的角膜瓣不同离心位置厚度比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表2)。飞秒激光组患者同一位置不同时间点角膜瓣厚度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，各个时间点的角膜瓣不同离心位置厚度比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表3)。

2.2两组患者制瓣误差比较术后3mo时，机械板层刀组患者角膜瓣顶点厚度为125.25±12.81μm，而理论角膜瓣顶点厚度约为110μm；飞秒激光组患者角膜瓣顶点厚度为99.62±4.50μm，而理论角膜瓣顶点厚度为100μm。飞秒激光组角膜瓣厚度误差小于机械板层刀组患者，差异有统计学意义(t=10.349，P<0.05)。

组别眼数术前术后1mo术后3mo术后1a术后2a机械板层刀组749.35±1.8513.51±2.3615.28±2.5118.06±3.1119.59±3.53飞秒激光组869.49±1.9310.73±2.1211.66±2.3712.35±2.7915.23±3.18t0.5836.2759.73114.2759.173P0.561<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 两组患者干眼发病率比较眼(%)

表6 两组患者轻度干眼构成比较眼(%)

图1水平轴向上不同离心距离角膜瓣厚度比较。

图2垂直轴向上不同离心距离角膜瓣厚度比较。

2.3两组患者制瓣形态比较对比两组患者角膜瓣在各个方向轴上的厚度，发现机械板层刀组角膜瓣形态为周边厚，中央薄，厚度变化较大；飞秒激光组角膜瓣周边和中央厚度变化不大，较为均匀(图1～4)。

2.4两组患者OSDI评分和干眼发病率比较手术前后两组患者OSDI评分比较，差异有统计学意义(F组间=75.513，P组间<0.01；F时间=163.265，P时间<0.01；F组间×时间=12.327，P组间×时间<0.01)。术前两组患者OSDI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3mo，1、2a机械板层刀组患者OSDI评分高于飞秒激光组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。术前和术后1、3mo，1a两组患者干眼发生比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2a飞秒激光组患者干眼发生率低于机械板层刀组患者，差异有统计学意义(P=0.015)。随访2a时间，经Log-rank检验发现，飞秒激光组患者干眼发病率低于机械板层刀组(χ2=4.692，P=0.030，表4～5，图5)。

图345°轴向上不同离心距离角膜瓣厚度比较。

图4135°轴向上不同离心位置角膜瓣厚度比较。

2.5两组患者干眼程度构成比较术前和术后1、3mo两组患者轻度干眼构成比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1、2a，飞秒激光组患者轻度干眼所占比例高于机械板层刀组，差异均有统计学意义(P=0.044、0.001)。随着术后时间延伸，飞秒激光组患者轻度干眼所占比例越来越高，机械板层刀组患者轻度干眼比例越来越低(表6)。

图5两组患者干眼发病率比较。

3讨论

LASIK术可有效矫正屈光不正，既往多用机械板层刀制作角膜瓣进行准分子激光切削，虽然随着角膜刀的不断改进，游离瓣、角膜不全等并发症的发生显著减少，但由于是机械刀片的高速振动对角膜进行切割，因此在此过程中，不可避免地发生较大损伤[6-8]。而飞秒激光是一种高速运转的激光，时间短且精准，目标区域可精准到1μm左右的范围，因此用飞秒激光制作角膜瓣，对角膜基质层进行精准切削，对角膜上皮层和前弹力层造成的损伤很小[9-11]。由于飞秒激光和机械板层刀都可制作角膜瓣，因此可通过OCT系统检测角膜瓣各个方向的厚度[12]，并通过随访，比较不同制瓣方式LASIK术随着时间推移发生干眼的几率。

本研究结果显示，经飞秒激光制瓣和经机械板层刀制瓣的患者在LASIK术后1d，1wk，1、3mo，角膜瓣厚度均未发生明显变化，表明患者LASIK术后角膜瓣厚度较为稳定，不易发生变化。这与于志强等[13]研究结果一致，他们发现LASIK术后1wk时，水肿已经消失，上皮瓣界线模糊，已经愈合，并且随着时间延伸，也未发生增生。

本研究结果显示，不同制瓣方式的患者角膜瓣不同离心位置(-3、-2、-1、0、1、2、3mm)厚度比较，差异较显著，表明机械板层刀制瓣和飞秒激光制瓣LASIK术角膜瓣均显示为周边较厚而中央较薄的形态。但机械板层刀制作的角膜瓣周边和中央厚度差异较大(26μm左右)，厚度变化明显，而飞秒激光制作的角膜瓣较为均匀(4μm左右)，厚度变化较小。Jagow等[14]测量了每个皮瓣中央和周边20个点处的皮瓣厚度，发现板层刀和飞秒激光制作的角膜瓣均呈现中央最薄、周边最厚的形态，但飞秒激光制作的角膜瓣不同离心位置厚度差异较小(13μm左右)，而机械板层刀制作的角膜瓣不同离心位置厚度差异较大(45μm左右)，与本研究结果一致，飞秒激光制作的角膜瓣均匀性更好。

干眼是屈光手术患者术后常见的并发症，其严重程度常用OSDI评分评价。本研究发现，机械板层刀LASIK术后患者在各个时间点的OSDI评分高于飞秒激光LASIK术后患者，提示LASIK术中经飞秒激光制瓣，可以更好地减轻患者眼部各种不适症状。术后1、3mo和1a，飞秒激光制瓣干眼发生率低于机械板层刀制瓣患者，但干眼发生率无统计学差异，而术后2a时飞秒激光制瓣患者干眼发生率低于机械板层刀制瓣患者，且通过对患者进行随访并进行预后曲线分析，飞秒激光LASIK术患者干眼发生率更低。因此，本研究认为飞秒激光制瓣LASIK术患者的长期预后优于机械板层刀制瓣患者。

本研究结果发现，术后1、2a，飞秒激光组患者轻度干眼所占比例高于机械板层刀组，差异明显，随着术后时间延伸，飞秒激光组患者轻度干眼所占比例越来越高，机械板层刀组患者轻度干眼比例越来越低。因此，本研究认为飞秒激光制瓣患者术后干眼发生率更低，且以轻度为主。关于其原因，可能是由于飞秒激光制瓣可以最大化地暴露角膜基质层，增加水平治疗直径，制作的角膜瓣更薄，且保留了更多角膜神经，减少了术后干眼症的发生。Toda[15]研究认为，LASIK术后干眼症的临床症状包括泪膜破裂时间缩短、角膜敏感性降低和功能性视力下降等，虽然LASIK术后干眼症的发生机制尚不完全清楚，但是皮瓣制作会失去角膜神经的支配，可能会影响角膜-泪腺、角膜眨眼、眨眼-睑板腺和眨眼-睑板腺的反射环，导致水、脂质泪液分泌和粘蛋白表达减少。

综上所述，相对于机械板层刀制瓣，飞秒激光制瓣LASIK术患者的角膜瓣厚度稳定性更好，更为均匀，误差更小，且患者术后干眼的发生率更低，以轻度干眼为主。