23G玻切术治疗PDR术后早期出血的危险因素分析

王 翔，赵泽明，刘永帅

0引言

增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是导致成年人眼盲的主要因素。临床中对于PDR主要选择全视网膜激光光凝进行治疗，玻璃体切割术则应用于病情更加复杂多变的患者，如存在牵拉视网膜脱离等。23G玻璃体切割术治疗后的患者术后早期很容易发生玻璃体出血，往往在术后数周或者数月后便会发生，文献报道其发生率为12%～63%[1]，属常见并发症[2]。一旦发生，便会影响患者的常规检查及治疗，导致可能存在的其它并发症很难被发现，影响视力预后，因此临床治疗中需要对导致术后早期发生出血的危险因素进行分析，降低出血发生率[3-4]。基于此，本研究选择我院100例PDR患者进行研究，旨在分析23G玻璃体切割术后早期出血的危险因素，便于更好地预防以及治疗，报道如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2016-06/2018-01于我院行23G玻璃体切割术治疗的PDR患者100例100眼的临床资料，年龄40～55(平均55.3±10.5)岁，糖尿病病程6～24(平均15.1±7.4)a。根据术后早期(1mo内)是否发生玻璃体出血分为早期玻璃体出血组(27例27眼)和无玻璃体出血组(73例73眼)。早期玻璃体出血组中男16例，女11例，年龄40～55(平均48.5±8.5)岁，糖尿病病程6～23(平均13.8±7.1)a。无玻璃体出血组中男43例，女30例，年龄41～55(平均56.5±10.1)岁，糖尿病病程6～24(平均14.2±7.5)a。纳入标准：(1)牵拉性视网膜脱离；(2)术前玻璃体积血存在严重不吸收者；(3)活动性视网膜纤维血管增生；(4)致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜。排除标准：(1)23G玻璃体切割术前6mo内具有内眼手术史；(2)合并葡萄膜炎、青光眼、视网膜静脉阻塞等疾病。本研究通过我院医学伦理委员会批准。所有患者术前均对手术知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者全身性临床资料分析

因素早期玻璃体出血组(n=27)无玻璃体出血组(n=73)t/χ2P年龄(x±s,岁)48.5±8.556.5±10.133.11<0.01性别(例,%) 男16(59.3)43(58.9)12.87>0.05 女11(40.7)30(41.1)糖尿病病程(x±s,a)13.8±7.114.2±7.523.31>0.05血小板(x±s,×103/μL)214±81192±5012.31>0.05PT-INR(x±s)0.94±0.090.95±0.0810.36>0.05HbA1c(x±s,%)8.0±1.17.7±1.510.82>0.05血肌酐(x±s,μmol/L)91±6774±3512.21>0.05尿素氮(x±s,mmol/L)6.9±4.06.5±2.810.21>0.05使用抗高血压药物(例,%) 是17(63.0)45(61.6)10.62>0.05 否10(37.0)28(38.4)

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均由同一位医师行标准三通道23G经睫状体扁平部玻璃体切割术，术中切除混浊的玻璃体，剥离纤维血管膜，解除牵拉视网膜，术中均行全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)，术中根据每位患者的实际病情等综合情况行玻璃体腔注气术或者硅油填充术。两组患者术后5d内均未发生眼部感染及相关并发症。

1.2.2资料收集收集两组患者的全身性和眼局部临床资料。全身性临床资料包括年龄、性别、糖尿病病程，入院时糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐、血小板、凝血功能(PT-INR，凝血酶原时间与测定试剂的国际敏感指数比值)、尿素氮等生化指标水平，抗高血压药物使用情况等。眼局部临床资料：糖尿病视网膜病变(DR)分期，术前最佳矫正视力(BCVA)、是否有玻璃体积血、是否注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物、是否存在纤维血管膜增殖，术中是否存在视盘新生血管出血、牵拉性视网膜脱离是否累及黄斑、是否注入气体等。

2结果

2.1两组患者全身性临床资料分析早期玻璃体出血组和无玻璃体出血组患者年龄差异有统计学意义(P<0.01)，性别构成比、糖尿病病程、血小板、PT-INR、HbA1c、血肌酐、尿素氮水平及使用抗高血压药物情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者眼局部临床资料分析早期玻璃体出血组和无玻璃体出血组患者术前抗VEGF治疗、术前存在纤维血管膜增殖、术中视盘新生血管出血、术中注入气体情况比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 PDR术后早期出血的危险因素分析将年龄、术前抗VEGF治疗、术前存在纤维血管膜增殖、术中视盘新生血管出血、术中注入气体作为自变量，以术后早期是否发生玻璃体出血为因变量，经多元Logistic回归分析显示，术前存在纤维血管膜增殖、术中存在视盘新生血管出血是导致患者术后早期出血的独立危险因素，见表3。

3讨论

PDR患者常病情复杂多变，严重者甚至会永久性丧失视力。目前，临床中已经将23G玻璃体切割术广泛应用于PDR的治疗中，但23G玻璃体切割术后早期可能发生玻璃体出血的情况。本研究显示，早期玻璃体出血组与无早期玻璃体出血组患者的糖尿病病程、是否服用抗高血压药物及HbA1c水平无明显差异，并不是导致出血发生的危险因素，而Soto-Pedre等[5]研究显示，玻璃体切割术前3mo进行抗高血压治疗能够降低术后早期发生出血的风险。近年来，大量关于玻璃体切割术前注射抗VEGF药物是否能够减少术后早期出血的发生率的研究仍存在较大争议。Yang等[6]研究认为，PDR患者术前注射康柏西普，术后早期玻璃体出血发生率明显较未注射的患者低。本研究中早期玻璃体出血组术前注射抗VEGF药物患者的比例(29.6%)明显高于无早期玻璃体出血组(9.6%)，分析可能是由于眼底病变严重程度不同。Logistic回归分析发现，术前是否注射抗VEGF药物并不是术后早期发生玻璃体出血的独立危险因素。本研究中，术后早期发生玻璃体出血患者的年龄明显低于无早期玻璃体出血者，提示年轻患者术后早期更容易发生玻璃体出血，分析可能是由于年轻患者病情更具有进展性，活性纤维血管的增殖范围更加广阔，手术操作过程中人工玻璃体脱离存在难度，纤维血管膜增殖牵拉力更强，因此很容易导致术后发生玻璃体出血[7-10]。本研究发现，年龄并不是导致术后早期发生玻璃体出血的危险因素。有研究报告长效气体C3F8对预防术后早期出血有效，可能是气泡长期机械填塞或压迫易破裂的视网膜血管，使凝血因子聚集在出血部位，血管完整性得以重建[10]。但我们发现长效气体填充并没有降低术后早期出血的风险，考虑与本文纳入病例较少有关，后期将收集更多病例进行深入分析。

表2 两组患者眼局部临床资料分析

因素早期玻璃体出血组(n=27)无玻璃体出血组(n=73)t/χ2P术前BCVA(x±s,LogMAR)1.54±0.341.56±0.2641.35>0.05DR分期(眼,%) Ⅳ期7(25.9)30(41.1) Ⅴ期17(62.9)37(50.7)19.28>0.05 Ⅵ期3(11.2)6(8.2)术前行PRP治疗(眼,%) 是17(63.0)40(54.8) 否10(37.0)33(45.2)15.56>0.05术前抗VEGF治疗(眼,%) 是8(29.6)7(9.6)24.67<0.01 否19(70.4)66(90.4)术前玻璃体积血(眼,%) 是27(100.0)72(98.6)->0.05 否01(1.4)术前存在纤维血管膜增殖(眼,%) 是22(81.5)34(46.6)16.46<0.01 否5(18.5)39(53.4)牵拉性视网膜脱离累及黄斑(眼,%) 是2(7.4)3(4.1)15.34>0.05 否25(92.6)70(95.9)术中视盘新生血管出血(眼,%) 是11(40.7)5(6.8)12.76<0.01 否16(59.3)68(93.2)术中注入气体(眼,%) 是1(3.7)15(20.5)13.67<0.01 否26(96.3)58(79.5)

注：-表示采用Fisher确切概率法。

表3 增生型糖尿病视网膜病变患者术后早期出血的危险因素分析

因素βSEWald χ2POR(95%CI)术前存在纤维血管膜增殖0.3660.00449.1540.0042.281(1.180～19.768)术中存在视盘新生血管出血0.5940.13015.4840.0111.545(1.488～16.196)

此外，我们发现，术前存在纤维血管膜增殖以及术中存在视盘新生血管出血是导致术后早期玻璃体出血的独立危险因素。Göncü等[11]研究发现，术后早期玻璃体出血与手术过程中纤维血管膜切开存在关系，出血通常发生于术后1wk左右，而且很可能发生于首次出血的部位，主要是由于周边可能存在残留的玻璃体，手术过程中对视网膜组织造成一定的损伤以及炎症反应增加血管的渗透性导致。也可能是视网膜新切开的血管部位或者视盘部位再次发生出血，可以通过增加灌注压力，使用玻切头直接对出血的部位进行压迫，有效控制出血[12-13]。但可能会损伤视网膜神经纤维层，导致眼内光凝无法直接光凝视盘新生血管，且在缝合巩膜渗透部位时眼压波动，以及在手术完成之后也可能会由于身体运动的影响导致视盘和视网膜新生血管再次发生出血，从而引发早期出血[14-15]。23G玻璃体切割术无需进行巩膜切口缝合，但是仍然会由于眼压波动的影响而再次发生出血[16-17]。

综上所述，行23G玻璃体切割术治疗的PDR患者术后早期发生玻璃体出血的危险因素为术前存在纤维血管膜增殖以及术中发生视盘新生血管出血，且更容易发生于眼底病变严重的患者。在临床中需要针对每位患者可能存在的危险因素进行预防以及治疗，提高术后视觉质量。