微脉冲激光与PDT治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效比较

石 薇，张贵森，惠延年，刘 磊，张晓光，康艳杰，刘 洋

0引言

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)，简称中浆，一般认为是一种自限性疾病。与脉络膜血管扩张、高通透性及RPE屏障功能破坏有关[1-2]。根据临床症状时间分为急性和慢性，急性CSC一般在2～3mo以内视力自然恢复，预后良好，如果3mo以后仍然存在浆液性视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)脱离，视功能将会受到损害，成为迁延性的病变，造成视力永久性下降。国际上对慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(chronic central serous chorioretinopathy, cCSC)的定义尚不统一，有3mo[3]和6mo[4]之分，本研究将病程超过3mo者划分为cCSC。目前，cCSC的治疗方法主要有传统氩激光光凝、光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)以及近年开展的577nm微脉冲激光(subthreshold micropulse laser，SML)。传统视网膜激光是利用热凝固效应，对视网膜组织会产生一定的损害作用，治疗时需避开黄斑中心凹，因此具有局限性。577nm SML与PDT治疗可用于渗漏点位于中心凹或近中心凹区域的cCSC。PDT治疗cCSC，效果肯定，但可能会引起RPE萎缩、中心暗点或脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)[5-9]。577nm SML治疗CSC的方法近年来广为报道，然而与PDT治疗CSC对比效果如何，有何差异，以及安全性等问题报道较少。为此，我们对比577nm SML及PDT治疗cCSC患者，观察其疗效及安全性，以期为CSC患者提供一种更安全有效、经济的治疗方法。

1对象和方法

1.1对象回顾2015-02/2018-04在我院门诊就诊，经相干光断层扫描(OCT)、眼底荧光素血管造影(FFA)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)确诊的cCSC患者30例30眼。年龄27～61(平均45.57±8.17)岁，其中男20例20眼，女10例10眼，发病时间均大于3mo。根据患者的治疗方式分为SML组和PDT组，SML组15例15眼，男9例，女6例，平均年龄46.00±11.88岁，治疗前平均BCVA为0.45±0.22，平均黄斑中心凹视网膜厚度为501.07±124.25μm。PDT组15例15眼，男11例，女4例，平均年龄45.13±7.70岁，治疗前平均BCVA为0.59±0.18，平均黄斑中心凹视网膜厚度为533.33±70.32μm。两组年龄、性别及治疗前BCVA、CMT等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。FFA检查显示所有患者渗漏点均位于黄斑中心凹无血管区200μm以内。OCT显示黄斑区不同程度视网膜神经上皮浆液性脱离。治疗前向患者解释治疗的必要性、有效性和可能出现的并发症，获得知情同意并签署患者知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.1.1纳入标准(1)患有CSC病史3mo以上，未经过视网膜光凝治疗，或仅间断或连续口服一般性药物；(2)渗漏点位于黄斑中心凹无血管区200μm以内；(3)无CSC以外的其他眼底病变。

1.1.2排除标准(1)渗漏点位于黄斑中心凹无血管区外200μm，可以进行传统激光光凝的患者；(2)合并全身疾病、肝肾功能不全和严重过敏病史，不能进行PDT治疗的患者；(3)合并其他眼底疾病者；(4)不同意治疗，拒绝签署知情同意书者等。

1.2方法

1.2.1治疗前检查

1.2.1.1常规检查所有受检者依次进行各项常规检查。包括主觉验光最佳矫正视力(BCVA)，采用E字视力表，视力记录采用小数视力换算成LogMAR视力进行描述及统计分析；裂隙灯显微镜检查；间接眼底镜检查。

1.2.1.2 FFA及ICGA检查采用共焦激光扫描眼底血管造影仪(HRA-2)，模式设置为连续FFA，图像帧率5～10对/s。出现荧光立即进入连续摄像，直到250～300帧图像。

1.2.1.3 OCT测量视网膜厚度采用频域系统RTVue-XRAvanti采集黄斑区视网膜厚度，该系统的A型扫描频率为70kHz，光源840nm，带宽45nm。所有被检者双眼的检查扫描在同一次检查中完成。视网膜厚度选择retina map模式，扫描范围为5mm×5mm，自动计算视网膜全层厚度。

1.2.2 577nm阈值下微脉冲治疗采用IQ 577nm激光器进行微脉冲治疗。先将激光调成连续波模式，在视盘鼻下方外视网膜行阈能量测定，光斑直径200μm，曝光时间200ms，设定视网膜刚刚可见淡黄色光斑时的能量为阈值能量。转换成微脉冲模式，光斑直径200μm，曝光时间200ms，负载系数5%，600%的阈能量，根据FFA显示的渗漏点及其周围约50μm范围内，对视网膜进行零间距覆盖性光凝。

1.2.3 PDT治疗PDT治疗药物选用维普泊芬为光敏剂，药物剂量为6mg/m2体表面积(BSA)，按照PDT治疗老年黄斑变性研究小组(TAP)的方案进行配注药，注射15min后开始激光治疗。使用Rosen62A(诺森62A)波长689nm激光进行照射治疗，激光强度600mW/cm2，激光剂量50J/cm2，覆盖渗漏点，光斑直径比病灶最大线性距离大1000μm(以病灶为中心周围扩大500μm)，持续照射83s。

1.2.4随访与观察指标两组患者均于治疗前和治疗后1、3、6mo检查BCVA(LogMAR)，SD-OCT测量黄斑区中心凹处视网膜厚度(central macular thickness,CMT)，治疗后6mo复查FFA。

2结果

2.1治疗完成情况与并发症患者均经过1次治疗，无重复治疗病例。PDT治疗组有2例患者主诉眼前黑影，治疗后1mo内消失。

2.2两组治疗前后BCVA比较两组治疗前后BCVA差异有统计学意义(F时间=61.89，P时间<0.001；F组间=0.77，P组间=0.39；F时间×组间=6.56，P时间×组间=0.004)。SML组和PDT组治疗后1mo视力提高到0.37±0.13、0.20±0.11，组间及组内差异均有统计学意义(组内比较：t=7.25、3.19，P<0.001、0.006；组间比较：t=-3.93，P<0.001)，两种治疗方法均能明显提高患者的视力，但PDT组明显优于SML组。两组治疗后3、6mo的BCVA视力仍有提高，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1cCSC患者治疗前一般情况

组别例数男性(例,%)年龄(x±s,岁)CMT(x±s,μm)BCVA(x±s)PDT组1511(73)45.13±7.70533.33±70.330.59±0.18SML组159(60)46.00±11.88501.07±124.250.45±0.22 χ2/t0.6-0.240.881.91P0.350.820.390.07

组别眼数治疗前治疗后1mo治疗后3mo治疗后6moSML组150.45±0.220.37±0.130.25±0.080.18±0.08PDT组150.59±0.180.20±0.110.20±0.100.16±0.08 t1.91-3.93-1.52-0.88P0.07<0.0010.140.39

组别眼数治疗前治疗后1mo治疗后3mo治疗后6moSML组15501.07±124.25382.80±76.54250.07±38.34224.87±26.63PDT组15533.33±70.33247.60±28.46242.07±29.11211.00±28.54 t0.88-6.41-0.64-1.38P0.39<0.0010.530.18

2.3两组治疗前后CMT比较两组治疗前后CMT差异有统计学意义(F时间=199.06，P时间=0.001；F组间=4.06，P组间<0.05；F时间×组间=14.26，P时间×组间<0.001)。SML组和PDT组治疗后1mo CMT为382.80±76.54、247.60±28.46μm，由于视网膜神经上皮下积液的吸收，两组CMT的厚度都明显降低(图1、2)，但PDT组下降要快于SML组，差异均有统计学意义(组内比较：t=13.45、7.07，P<0.001、0.001；组间比较：t=-6.41，P<0.001)。两组治疗后3、6mo CMT仍有不同程度的降低，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，基本都接近正常黄斑区视网膜厚度，见表3。

2.4治疗费用SML组治疗平均费用约为471.87±9.79元，PDT组治疗平均费用约为12441.87±2108.57元，差异有统计学意义(t=21.99，P<0.00)。PDT组费用远高于微脉冲组。

3讨论

CSC是一种自限性疾病，其病因及发病机制至今仍不十分明确。目前大多数学者认为脉络膜毛细血管功能长时间异常对RPE造成持续的压力，损害了RPE细胞的泵功能，导致神经上皮层下积液为本病的病因[1, 10]。急性CSC大多不需要特殊治疗即可自愈，cCSC会造成视功能的持续损害，因此需要积极治疗。

目前，cCSC治疗包括药物及激光治疗。药物主要有糖皮质激素拮抗剂、抗VEGF药物等；激光包括传统激光光凝、PDT及SML[6]。其中PDT被证实可以有效改变脉络膜血管结构和灌注，降低脉络膜通透性[11]，但因其费用昂贵，在一些地区仍无法开展，并且治疗并不都是安全有效的，极少数患者有可能导致色素上皮萎缩，短暂的中心暗点，CNV的形成，局部的缺血等[5-9]。有学者采用减量PDT治疗，例如：半量维替泊芬、半量照射时间、半量能量[12-15]，但是极少数患者依然会出现色素上皮萎缩或者CNV，并且FFA显示弥漫性渗漏的患者，ICGA无强荧光的患者以及高龄男性患者减量PDT治疗效果不理想[16]。近几年SML治疗慢性CSC受到越来越多学者的关注，被认为是一种廉价有效的治疗方式。SML也称为非损伤性视网膜激光治疗(non-damaging retinal laser therapy，NRT)[17]，它可以将RPE的温度提高到略低于蛋白质变性阈值，进而上调RPE层的热休克蛋白，同时限制了热能向视网膜神经感觉层的传输，不会形成可见激光斑[18]。Gawęcki等[19]研究证实SML可以有效促进视网膜下积液吸收，不会改变视网膜结构形态。577nm黄光因具有被黄斑区叶黄素吸收极少及光散射少等特点，所以成为黄斑区眼底激光光凝的最佳选择。因此，577nm SML可用于渗漏点位于黄斑中心凹200μm以内的慢性CSC的治疗。

本研究对慢性CSC进行577nm SML和PDT治疗的效果比较发现，两组患者在治疗后1mo时，均出现BCVA提高、CMT降低，但是PDT组的改善程度明显优于SML组。随时间延长，3mo时两组患者的BCVA进一步提高、CMT持续下降，组间无显著差异，两种治疗的效果相当。至6mo时，两组观察指标较各自治疗前相比均有明显好转，组间仍无显著差异。治疗后1mo时出现组间差异的原因可能为577nm微脉冲激光显效的时间较PDT延迟，视网膜神经上皮层下积液吸收缓慢所致。两组治疗6mo时复查FFA显示均无荧光素渗漏，眼底无明显可见激光斑。PDT组有2例患者主诉眼前黑影，治疗后1mo内消失。所有患者在治疗过程中及治疗后随访均未出现视力下降、视野缺损等并发症。我们的研究同大多数学者观点一致，认为577nm SML在慢性CSC治疗上与PDT均有效[20]。但PDT治疗费用昂贵，光敏剂过敏者、严重肝损伤患者及妊娠者禁用。577nm微脉冲激光因治疗费用低、视功能保护好、无疼痛、可重复治疗，更容易被患者接受，并且治疗后视网膜无肉眼可见激光斑，对临近组织没有损伤，是一项很有前景的治疗方法。但是，由于SML的光凝斑不可见，激光的能量不易掌握。目前，激光能量的设置多参照外国文献介绍，没有规范的标准和流程。本研究样本量较少，随访时间较短，其长期疗效及并发症仍需要多中心、大样本、前瞻性的进一步研究。

图1患者男性，45岁，视物变形伴下降4mo，治疗前BCVA为0.9(LogMAR)，CMT463μm，PDT治疗后6mo BCVA为0.1(LogMAR),CMT175μmA：治疗前眼底像，可见黄斑区一横椭圆形水肿区域；B：治疗前FFA图像，见黄斑中心凹上一点状高荧光渗漏点，随时间延长渗漏点扩大，渗漏点位于黄斑中心凹200μm以内；C：治疗前OCT图像，黄斑中心凹处神经上皮层下积液；D：治疗后1mo FFA图像，渗漏点消失；E：治疗后1mo的OCT图像，视网膜神经上皮层下积液完全吸收，中心凹处椭圆体带及嵌合体带不连续。

图2患者男性，39岁，视物变形伴下降3mo，治疗前BCVA为0.4(LogMAR)，CMT441μm，SML治疗后BCVA为0.0(LogMAR)，CMT283μmA：治疗前眼底像，可见黄斑区一横椭圆形水肿区域；B：治疗前FFA图像，见黄斑中心凹一下较小的点状高荧光，随时间延长渗漏点扩大，渗漏点位于黄斑中心凹200μm以内；C：治疗前OCT图像，黄斑中心凹处神经上皮层下积液，局部RPE层隆起；D：治疗后OCT图像，视网膜神经上皮层下积液完全吸收，中心凹处椭圆体带和嵌合体带连续。