生吃醉蟹致肺吸虫病1例
2019-06-10洪秀凤
徐 虹 洪秀凤
作者单位：225300 江苏省泰州市人民医院 呼吸科
肺吸虫病是一种自然疫源性的人畜共患病，由卫氏肺吸虫、四川并殖吸虫等寄生人体所致，传染性强，误诊率高，主要由生食或半生食含有肺吸虫囊蚴的蟹或喇蛄所致。本文患者有生吃醉蟹的习惯，由此并发肺吸虫病。此病少见，容易误诊误治，现将该病例报告如下，期望对以后的临床诊治提供帮助。
病历资料 患者戴国柱，男性，48岁，因“发热伴咳嗽、气喘30余天”于2014年11月9日入院。患者入院30 d前受凉后出现发热，体温在38～39℃之间，伴咳嗽，白粘痰，偶有黄脓痰，无胸痛咯血，在家自服药物无好转（具体不详），逐来我院门诊，予“头孢西丁、青霉素、依替米星”抗感染及对症治疗，病情无好转，且出现胸闷、气喘，体温38℃左右，为进一步诊治，收住入院。追问病史，患者8个月前有结核性胸膜炎史，经抗结核治疗6个月后好转。生于本地，无疫水疫区接触史，无吸烟、饮酒史。无相关家族性遗传病史。入院查体：体温38.4℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音低，左肺闻及少许湿罗音。心界不大，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：ESR 38 mm/h，血常规：WBC 7.74×109/L、中性粒细胞74.5%、嗜酸性粒细胞32.5%，D-Dimer 1.65 mg/L，CRP 174.4 mg/L，胸部CT：两下肺炎症，两侧胸膜腔少量积液。入院诊断：肺部感染。予“泰能、替加环素、氟康唑”治疗10 d后，患者仍发热，体温38～39℃，且胸闷、气喘逐渐加重。查甲状腺功能正常，血常规：WBC：5.48×109/L、中性粒细胞：58.2%、嗜酸性粒细胞36.5%，ESR：32 mm/h，肝肾功能电解质正常，CRP：45.6 mg/L，结核T细胞免疫反应：阴性，免疫球蛋白总IgE 5 680 IU/mL，胸部CT：两下肺炎症，双侧胸腔积液，心包积液（见图1～2），B超示：胸腔积液左侧5 cm，右侧3 cm，心包有少量积液。患者经抗感染、抗真菌治疗，病情无好转，胸腔积液增加，予左侧胸腔穿刺抽出淡黄色胸水300 mL，化验提示：渗出液，嗜酸性粒细胞占62%，ADA 32IU/L，未找到脱落细胞。因为患者8个月前有结核性胸膜炎病史，经治疗病情无好转且恶化，胸腔积液为渗出液，因此考虑患者结核性胸膜炎可能大，于2014年11月20日，予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”诊断性抗结核治疗，期间再次抽胸水3次，总量约1 000 mL，2周后，患者仍然发热，胸腔积液、心包积液无吸收，复查血常规：WBC：4.78×109/L、中性粒细胞：48.2%、嗜酸性粒细胞38.5%。ESR：29 mm/h。免疫球蛋白总IgE 5 880IU/mL。患者经抗感染、抗真菌、抗结核治疗，病情无好转，且血、胸水嗜酸性粒细胞高、血免疫球蛋白总IgE高，怀疑患者可能为寄生虫感染。反复追问病史，患者有生吃醉蟹的习惯，于是立即将患者血液、胸水送到疾控中心，检查结果提示：血中肺吸虫IgG抗体阳性，胸水中找到肺吸虫虫卵。综合患者病史、症状、体征、辅助检查及治疗效果，诊断为肺吸虫病，给予吡喹酮联合强的松治疗3周，患者体温逐渐恢复正常，胸腔积液、心包积液吸收，复查血常规：WBC：5.50×109/L、中性粒细胞：60.2%、嗜酸性粒细胞21.5%。ESR：20 mm/h。免疫球蛋白总IgE 1 225 IU/mL。胸部CT：双侧胸腔、心包未见积液。
讨论 肺吸虫病的临床表现不具有特异性，极易误诊。本文病例中医生询问病史不仔细，对患者生活，饮食习惯未仔细询问。因此开始误诊为肺部感染、肺结核，进行相关治疗后患者病情恶化，这时才注意到患者血、胸水嗜酸性粒细胞高，总IgE高，而嗜酸性粒细胞、总IgE升高往往提示寄生虫感染、过敏反应，因此怀疑患者寄生虫感染。详细追问病史，患者发病前经常吃醉蟹，送检患者血液、胸腔积液，血中肺吸虫IgG抗体阳性，胸水中找到肺吸虫虫卵，才得以明确诊断：肺吸虫病。以后临床上遇到这类患者，应该高度警惕，详细询问病史[1]，避免延误诊治。
肺吸虫病是如何发病，并出现胸腔积液的呢？肺吸虫虫卵在水中发育成毛蚴进入螺类（第一中间宿主）在其内发育形成尾蚴，尾蚴侵入蟹类（第二中间宿主）发育成囊蚴，人生食带囊蚴的蟹类而感染，肺吸虫最易侵犯双肺下叶、靠近纵膈和膈肌面处，并可累及胸膜。在移行侵犯胸膜时，一方面可直接刺激胸膜，产生积液，另一方面虫体代谢产物等抗原物质引起免疫病理反应，胸膜毛细血管通透性增加，从而产生不同程度的胸腔积液，甚至是多浆膜腔胸腔积液[2]。肺吸虫病引起的胸腔积液外观通常为草黄色或血性，为渗出液，嗜酸性粒细胞升高。
图1 肺窗：两下肺炎症，双侧胸腔积液 图2 纵膈窗：双侧胸腔积液，心包积液
要预防肺吸虫病，应该加强寄生虫病的宣传教育，改善饮食习惯及人居环境，杀灭中间宿主，在平日的生活中不吃生蟹[3]。一旦发现肺吸虫病，要早期应用吡喹酮治疗。
