树突状纤维黏液脂肪瘤1例并文献复习

孙虓，王翠芳

（沈阳医学院附属中心医院病理科，辽宁 沈阳 110024）

树突状纤维黏液脂肪瘤（dendritic fibromyxolipoma，DFML）是一种由小梭形细胞或星状细胞及多少不等的成熟脂肪细胞混合组成，间质呈黏液样或伴有胶原变性的良性肿瘤。该肿瘤罕见，临床报道较少［1-5］。2013年第4版WHO软组织肿瘤分类中未能被收入。由于该肿瘤极易误诊为肉瘤，现将工作中遇到的1例DFML病例结合文献复习，以提高对该罕见肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院1例经病理确诊的DFML病例。患者男，57岁，以“发现右上臂肿物5年”为主诉入院，拟行手术治疗。患者自诉发现肿物时约黄豆粒大小，近期明显增大，约鸡蛋黄大小，无其它明显自觉症状。手术中见肿物位于右上臂外侧，包膜完整、单发肿物，与周围组织无粘连，临床考虑为神经鞘瘤，完整切除肿物送病理检查。并复习有关DFML形态学特点、免疫表型及与鉴别诊断等的相关文献。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色。免疫组化采用EnVision二步法，所用抗体包括Vimentin、CD34、S-100、SMA、STAT-6、Desmin、CD21、CK、EMA、CD99、Bcl-2和Ki67均购自福州迈新生物技术开发有限公司，操作步骤及抗原修复按说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 灰白间灰黄色肿物1枚，大小为4.3 cm×4.2 cm×3.8 cm，表面见薄包膜，切面淡黄色间粉白色，部分呈半透明状，质地较软。

2.2 镜下观察 肿瘤由增生的短梭形或星形细胞组成，其间混杂有成熟的脂肪细胞，间质富于黏液，并有透明变性（图1）。富于黏液区域内的短梭形或星形细胞，核小而深染，胞质细长树突状（图2）；透明变性区域内主要以短梭形细胞为主，细胞核小，呈卵圆形，细胞间为绳索样胶原纤维。短梭形或星形细胞无异型性，未见到核分裂。肿瘤内也可见小至中等大小的血管及毛细血管。

2.3 免疫表型 短梭形和星形细胞Vimentin（图3）、CD34（图4）均阳性，并显示出肿瘤细胞具有细长及复杂分支的胞质突起；S-100、SMA、STAT-6、Desmin、CD21、CK和EMA均阴性；CD99弥漫强阳性；Bcl-2表达模式为强弱不均；Ki67阳性指数＜1%。

图1 肿瘤间质富于黏液并伴有绳索样胶原纤维（HE×100）

图2 肿瘤细胞短梭形或星形，胞质细长树突状（HE×200）

图3 Vimentin显示树突状的胞质突起（IHC×200）

图4 CD34显示树突状的胞质突起（IHC×200）

3 讨论

DFML由Suster等［1］于1998年首先报道以来，国内外文献报道较少［2-3］，好发生于老年男性，年龄24～81岁，平均65岁，多发生于颈、背、胸壁、肩部、四肢等的浅表部位［4］，也有个别病例发生于大腿根部［5］、肌间［2］及腮腺［3］等深部组织。临床上多表现为局部缓慢生长的肿块，肿瘤大小不一，直径1～11 cm，边界清晰，大部分可见薄包膜，切面灰黄色或灰白色，个别病例可有囊性变。

DFML的归类主要存在两种观点。一种观点认为其可能为少见的梭形细胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）的黏液性亚型，包括发病年龄、部位及好发于男性等临床特征［6-8］，DFML与SCL极其相似。Wong等［9］发现的1例 DFML 有13q14.3区域缺失，而该缺失被证实经常出现于SCL。但DFML的形态学中出现了黏液变性、绳索样胶原纤维以及树突状的短梭形或星形细胞，与典型的SCL形态学表现不一致，因此Wong等也建议收集更多的病例来证实。Suster等［1］持另外一种观点，认为DFML可能是介于SCL和孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）之间的一种中间类型，最主要的证据是DFML与SFT均可出现CD34、Bcl-2和CD99三种免疫组化染色的阳性结果。但Fritchie等［10］的研究显示，SCL中存在RB1基因的缺失，而SFT中并无RB1基因的缺失，提示SFT和SCL之间并无相关性，因此认为SFT、DFML和SCL三者并无谱系相关性。

DFML的形态学特点虽然具有特征性，包括富于黏液性背景、绳索样胶原纤维以及CD34免疫组化染色显示出肿瘤细胞细长、复杂分支的胞质突起，但也需要与下列肿瘤相鉴别。（1）SCL：发病年龄、部位及性别倾向与DFML相似［6-8］，但大多数的SCL不出现黏液变性，也几乎见不到CD34阳性的胞质突起的肿瘤细胞［11］。DFML是否为SCL黏液性亚型也是一直存在争议的问题。目前的WHO分类将梭形细胞脂肪瘤和多形性脂肪瘤归为一组，是同一组肿瘤的两极表现，与肌成纤维细胞瘤、SFT都具有相似的形态学特征，可能都来源于CD34阳性的血管周干细胞。本例中CD34阳性细胞具有复杂、细长的胞质突起，与报道的DFML病例相同，提示该肿瘤与上述几种肿瘤在起源上有相关性。（2）SFT：由于SFT无固定的生长模式，当肿瘤出现黏液变性时［12］鉴别较困难，富含成熟脂肪组织的SFT较少见［13-14］，同时免疫组化除了CD34阳性以外，Bcl-2、CD99和STAT6［15-16］也阳性表达。本例中Bcl-2的表达模式是强弱不一的灶状表达，与部分病例报道的Bcl-2强阳性的表达情况不太一致［5］。因此，Bcl-2的表达情况是否能成为DFML诊断的特定指标，尚需继续积累病例观察。SFT中存在NAB2-STAT6融合性基因［17-18］，经典型及其亚型中的梭形细胞表达STAT6。此病例的STAT6为阴性，可与SFT相鉴别。（3）黏液样脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma，MLS）：DFML 富于黏液，同时可以出现丛状的血管，故易与MLS混淆。但一般情况下，MLS常位于深部软组织［19-20］，边界不清并且向周围组织浸润，仔细寻找可以见到异型的脂肪母细胞。免疫组化MLS的肿瘤细胞CD34、Bcl-2均阴性，细胞遗传学具有特征性的FUS-DDIT3融合基因［21］，与良性的DFML不同。本例中肿瘤富于黏液，但仔细寻找，未找到异型的脂肪母细胞，以及免疫组化CD34和Bcl-2阳性，可与MLS相鉴别。（4）低级别纤维黏液样肉瘤（low grade fibromyxoid sarcoma，LGFS）：呈分隔的胶原和黏液混合生长方式，肿瘤细胞具有轻至中度的异型性，可见到巨大的胶原性的菊形团结构［22-23］，几乎所有的病例均表达MUC-4［24］。虽然本例组织镜下改变也是以胶原纤维和黏液混合性生长的方式，但DFML以纤细的、绳索样的胶原纤维为主，与LGFS中粗大的胶原纤维结构有较大的区别。

DFML为良性肿瘤，单纯切除后尚未见局部复发和远处转移的病例。在临床工作中应注意要和MLS、LGFS等软组织的恶性肿瘤相鉴别，避免导致过度诊断为肉瘤所带来的不良后果。