利巴韦林配伍PEG-IFNα-2a治疗对老年慢性丙肝患者血清可溶性Fas、FasL水平及T细胞亚群的影响

付睿 陆长春 刘慧

(西安交通大学医学院附属医院 1药学部，陕西 汉中 723000；2感染科；3血液科)

慢性丙肝(CHC)发生率逐年上升〔1〕。老年CHC患者因身体免疫力低，合并并发症多，一旦未受到及时治疗时，将会造成肝脏组织出现坏死、纤维化等特征，进而可能会发展成肝硬化或者肝癌病变，对患者的生活造成了巨大的影响。聚乙二醇α-2a干扰素(PEG-IFNα-2a)联合利巴韦林(RBV)可增加老年CHC患者的抗病毒免疫能力，抑制病毒的复制，具有良好的治疗效果〔2〕。有研究表明，CHC主要是由于病毒迅速变异，进而造成机体出现免疫逃避，淋巴细胞功能缺失，最终难以清除病毒〔3〕，而淋巴细胞的功能的缺失与T细胞凋亡、外周组织耐受能力等因素相关。Fas及Fas配体(FasL)介导细胞的凋亡过程，二者互相结合，可诱导Fas细胞凋亡，当其功能出现异常后，会引发肝脏疾病。有学者发现，血清可溶性Fas、FasL与慢性丙型肝炎疗效具有一定的相关性〔4〕。本研究探讨利巴韦林配伍PEG-IFNα-2a对CHC的疗效，同时研究利巴韦林配伍PEG-IFNα-2a对老年CHC患者的血清可溶性Fas、FasL及T细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取西安交通大学医学院附属医院2014年1月至2017年6月收治的80例老年CHC患者。纳入标准：①患者均符合中华医学会肝病学分会制定的《丙型肝炎防治指南》中的诊断标准〔5〕；②患者均为初次诊治；③患者知情且同意本研究方案。排除标准：①全身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染性疾病患者及合并甲、乙、丁、戊型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及非酒精性脂肪肝、酒精性肝病等其他病因所致的急慢性肝脏损害；②近期接受免疫治疗患者；③对本研究方案药物过敏患者；④不配合本研究治疗方案患者。随机分成观察组及对照组各40例。观察组男22例，女18例，年龄61～81岁，平均(67.1±3.6)岁，病程2～9年，平均(4.6±2.2)年，轻度CHC 16例，中度14例，重度10例。对照组男23例，女17例，年龄62～82岁，平均(66.4±4.2)岁，病程2～10年，平均(4.2±2.1)年，轻度CHC 15例，中度13例，重度12例。两组性别、年龄、病程、疾病严重程度等差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经西安交通大学医学院附属医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 两组患者均接受饮食调节、肝脏、免疫功能调节等常规治疗。对照组中给予普通IFN联合利巴韦林进行治疗，首先在皮下注射普通IFNα-2b(哈药集团，20140507)剂量为500万IU，3次/w，连续1年，服用利巴韦林(浙江诚意药业有限公司，国药准字H10940157)，剂量为500 mg，3次/d，连续1年。观察组患者以PEG-IFNα-2a联合利巴韦林进行治疗，皮下注射180 μg的PEG-IFNα-2a(上海罗氏制药，国药准字SH0215)，1次/w，连续1年，口服利巴韦林，剂量为400 mg/次，3次/d，连续1年。对两组患者的心率、血压变化进行密切监测，同时还需观察患者的用药反应，一旦出现不良反应时，应该立即采取对症治疗。

1.3临床疗效的评估 临床疗效：①持续应答：患者治疗后，丙型肝炎病毒(HCV)RNA为阴性，谷丙转氨酶(ALT)水平保持正常；②复发：治疗结束后，各项指标均恢复，随访12 w后，HCV RNA为阳性，ALT水平异常；③无应答：治疗结束和随访中HCV RNA和ALT水平处于异常。HCV RNA以上海科华实业生物技术有限公司的荧光定量PCR试剂进行检测，ALT以美国贝克曼库尔特FC500全自动生化分析仪完成。总应答率=(持续应答例数+复发例数)/患者例数×100%。

1.4外周血T细胞亚群检测 收集患者治疗前后的5 ml全血及抗凝血，将血清、外周血单个核细胞(PBMC)分析后，在-80℃下保存，以流式细胞仪对患者的外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞、表面的PD-1、CD19+B细胞进行检测。流式抗体购自美国BD公司，操作按照说明书进行检测。

1.5血清可溶性Fas、FasL水平 患者均在治疗前后抽取5 ml的静脉血，在转速为3 000 r/min下进行离心，时间为10 min。离心后在-80℃下保存。以放射免疫法对血清可溶性Fas、FasL水平进行检测。试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司，操作按照说明书进行检测。

1.6不良反应 治疗时观察患者的反应，对白细胞减少、瘙痒、失眠等不良反应进行观察并记录。

1.7统计学处理 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效比较 两组总应答率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%),n=40〕

2.2两组治疗前后的血清可溶性Fas、FasL水平对比 治疗前，两组血清可溶性Fas、FasL水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组血清可溶性Fas、FasL水平均明显降低(均P<0.001)，且观察组血清可溶性Fas、FasL水平明显低于对照组(均P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后血清可溶性Fas、FasL水平比较

2.3两组治疗前后CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比较 治疗前，两组外周血CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T水平差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组治疗后的外周血CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均显著降低，而CD8+T细胞显著增加(均P<0.05)。观察组治疗后CD4+T、CD4+T/CD8+T明显低于对照组，CD8+T细胞明显高于对照组(均P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比较

与治疗前比较：1)P<0.05

2.4两组不良反应比较 两组总不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组经过减少剂量后，不良反应均消失。见表4。

表4 两组不良反应对比〔n(%),n=40〕

3 讨 论

利巴韦林是一种广泛的抗病毒药物，主要通过抑制病毒的生长及扩散，具有效果强，安全性高的特点〔6〕。PEG-IFNα-2a是一种可与利巴韦林配合作用的长效抗病毒类药物〔7〕。PEG-IFNα-2a相对于一般IFN有包裹作用，难以被体内酶降解。有研究表明，利巴韦林联合PEG-IFNα-2a治疗CHC时，可以显著改善患者的肝硬化情况，具有较高的免疫应答率〔8〕。

本研究结果表明，利巴韦林配伍PEG-IFNα-2a可提高疗效，缓解症状，促进病情的康复。PEG-IFNα-2a中的PEG基团可以良好改善IFN的药代动力学，延长药物的半衰期，可以保持稳定的血清PEG-IFNα-2a水平〔9〕，因此可提高观察组患者的病毒学应答率。利巴韦林可调节免疫系统，促进病毒免疫应答从T细胞辅助细胞(Th)2型转向Th1型，抑制HCV RNA多聚酶的活性，抑制病毒的复制，影响病毒RNA的形成。本研究结果表明利巴韦林配伍PEG-IFNα-2a的安全性较高。

CHC的病因主要是病毒快速变异而造成机体的免疫逃避，缺失淋巴细胞功能，最终难以清除病毒〔10，11〕。老年患者免疫抵抗能力较低，更易发生机体免疫逃避功能，清除难度更大。T淋巴细胞是细胞免疫的主要成分，其中CD4+T细胞活化后产生多种细胞因子，促进CD8+T细胞活化、增殖，导致B细胞产生抗体，调节着免疫应答作用，CD8+T细胞通过细胞溶解或者非溶解机制消除机体的病毒感染〔12，13〕。CD4+T/CD8+T比值升高则表明机体自身免疫功能相对强，低则相反。本研究中，CHC患者的T细胞亚群数目明显失去平衡，经过治疗后，两组患者的T细胞亚群均明显恢复，表明CHC患者经过治疗后具有良好的疗效，且利巴韦林联合PEG-IFNα-2a的效果更好。

FasL是一种死亡因子，Fas是FasL的受体，两者均会成为可溶性功能活性分子〔14〕。当T淋巴细胞的FasL与其他细胞的Fas互相结合之后，会导致表达Fas的细胞出现死亡。病毒性肝炎发病的主要机制为由Fas-FasL系统介导下的肝细胞出现凋亡，肝细胞表面Fas抗原由于肝炎病毒出现刺激而逐渐增多，同时肝炎病毒还会诱导细胞毒性T淋巴细胞(CTL)表达FasL。由此可知，Fas与FasL共同参与了肝细胞的凋亡过程，此时病毒性感染的肝细胞的DNA将会被降解。有学者通过免疫组化法对慢性丙肝患者以IFN治疗前后的肝穿刺标本进行研究，结果表明对于HCV RNA阴性组，与治疗前相比，干扰组治疗Fas抗原水平明显降低，但HCV RNA 阳性组，干扰素治疗后Fas表达水平并无显著差异，表明Fas持续表达与HCV的持续感染相关〔15〕。因此，血清可溶性FasL、FasL水平可以评价CHC抗病毒预后的指标。本研究表明利巴韦林配伍PEG-IFNα-2a可明显降低血清可溶性Fas、FasL水平，促进其逐渐恢复正常。