自愈性色素性痒疹一例

何婷婷 陈忠业 王丽金 胡克壮

临床资料患者，女，21岁。颈项、肩背部皮疹、棕红色斑伴瘙痒2个月。2个月前无明显诱因患者颈背部突发散在淡红丘疹、斑丘疹，皮损逐渐增多并累及肩和锁骨区，未出现水疱、糜烂及渗出，伴瘙痒，未作处理。近1周，皮疹增多，向颈后发际上扩散，瘙痒剧烈，于2018年8月10日来我科就诊。既往体健，否认药物过敏史和慢性病史，亦无暴晒史，家族成员中无类似病史。患者诉2年前，同部位有过类似皮疹，稍痒，未予治疗，2个月后自愈，遗留网状淡褐色斑，约4个月后消退。体格检查：一般情况好，系统查体无异常。皮肤科检查：颈肩背部可见粟粒至黄豆大淡红色丘疹、斑丘疹，累及颈后发际内、锁骨区及上背部，周边散在棕红色斑，部分融合成网状；皮疹对称分布，无苔藓样变及表皮鳞屑，无萎缩及毛细血管扩张(图1a)。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能无异常。皮损处真菌镜检阴性，就诊当天切取颈部皮损活检。同时，予氯雷他定片10 mg日1次(共服3天)，外用丁苯羟酸乳膏，日2次(1周)，瘙痒未见减轻，即自行停药。1周后病理检查示(图2a、2b)：表皮网篮状角化，表皮轻度水肿，基底细胞层色素颗粒增多，真皮浅层血管周围见中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润。结合临床诊断：色素性痒疹。患者拒绝任何处理， 2周后皮疹自然减轻变平，遗留网状褐色沉着斑，痒自止。1个半月后随访无新发皮疹，原网状色沉斑部分消退、变淡，上覆少量皮屑(图1b)。目前随访中。

图11a：颈后至发际淡红丘疹、斑丘疹，周边散在棕红色斑片，部分融合呈网状；1b：1个半月后皮疹基本消退,遗留部分网状淡褐色沉斑

图22a、2b：表皮轻度水肿，基底细胞层色素颗粒增多，真皮浅层血管周围中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润(HE，×40；×100)

讨论色素性痒疹(prurigo pigmentosa，PP)是一种少见的慢性复发性炎症性皮肤病， 1971年由Nagashima等首次报道。本病病因不明，可能与遗传、心理、环境、内分泌、感染、免疫、酮症、机械刺激、妊娠等有关[1,2]。也可能与成人Still病、过敏性紫癜、干燥综合征以及幽门螺杆菌感染等疾病相关[3]。以往认为本病罕见，国内仅有个别报道，但近十年来报道明显增多，可见该病并非少见，应该是与临床医师对该病的认识普遍提升有关。PP好发于青年女性，春夏季多发，易反复发作，典型的临床表现为颈、背和胸部瘙痒性淡红色荨麻疹样丘疹(偶见水疱)，融合成风团样或湿疹样变，皮疹消退后遗留网状或斑状色素沉着。皮损复发多局限于原色素沉着区，可迁延数年，一般-无特殊并发症。组织病理学示非特异性苔藓样组织反应，在疾病发展的不同时期具有特征性的改变：早期皮损可见浅层血管周围中性粒细胞浸润，随着病情的发展，中性粒细胞逐渐累及真皮乳头层和表皮，伴棘层海绵水肿、气球样变性、角质形成细胞坏死、基底细胞局灶性水肿变性[4]。充分发展期则以真皮浅层淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润为主，有局灶性苔藓样变性。晚期特征有棘层增厚和角化过度，可见噬色素细胞和色素失禁。本病早期需要与湿疹、荨麻疹相鉴别，充分发展期和晚期需与融合性网状乳头瘤病、血管萎缩性皮肤异色症、火激红斑、花斑癣等疾病相鉴别。

本例患者，年轻女性，病程2个月，夏季发病，皮损分布于颈、肩、背及锁骨区，以淡红色丘疹、斑丘疹为主，部分损害呈棕红色网状融合及色素沉着斑伴瘙痒；临床特点与PP的充分发展期相似，组织学表现类似于PP的早期改变，符合文献报道(即同一病理现象可存在不同时期皮损[2])的该病特征，予以诊断。但本例皮疹累及项后发际内，临床少见。值得一提的是，文献报道多数患者因诊误诊治而用糖皮质激素，尤其是病程较短者，其组织学表现呈充分发展期和晚期改变者较多[4,5]，这是否与糖皮质激素有关待探讨。

针对本病的治疗，糖皮质激素和抗组胺类药物多无效，而四环素类可以抑制中性粒细胞的趋化性，成为治疗PP的首选药；其中米诺环素100～200 mg/d治疗1～2周即可获得良好疗效，还可降低该病的复发率[2]，且局部外用依然有效[6]。虽然文献对米诺环素在该病各期的使用剂量不尽相同，但我们发现其疗效似乎并无差异[1,4,5]，因此，如何更好的规范该药用量，避免副作用值得探讨。此外，Yazawa等[7]认为，大环内酯类药物(克拉霉素400 mg/d或罗红霉素300 mg/d)也可作为本病的替代疗法。采用氨苯砜治疗本病同样疗效确切，因不良反应多而限制了其临床使用，但NB-UVB治疗妊娠期女性是安全有效的[2]。还有个案报道口服消炎痛、甲氰咪呱等治疗PP取得疗效[8]，另有报道异维A酸治疗显效快，复发率低[1,9]，但笔者认为育前妇女使用时应谨慎。迄今，国内外均有该病经2个月左右后自愈的相关报告[9,10]，对照本例患者，确诊前口服氯雷他定片3天与外涂丁苯羟酸乳膏1周，瘙痒未减轻，2周后皮疹逐渐消退，痒自止。再回顾该患者2年前，相同部位曾发生过类似皮疹，未经处理而2个月后自愈，故本次起病应属复发。由于抗组胺药对本病无效，丁苯羟酸治疗亦无先例可循，而患者本次皮疹依旧在不到3个月内逐渐消退，其痊愈与以上治疗无相关性，考虑其自行消退，这也进一步支持该病确有自愈性。

综上所述，尽管文献对本病有较多的诊断标准论述[11]，但并无统一的诊治流程。只要对PP有一定的认知，其诊断较为容易。为帮助基层临床医师正确诊疗本病，我们通过文献疏理与本例的诊疗经验认为：首先应分析皮疹形态与分布特点；再通过病史采集(包括起病因素、季节、年龄、姓别与自觉症状)；PP具有短期内皮疹消退，留持续性网状或斑状色沉[4]，有自愈性，原皮损区又反复发疹为重要临床特征。本病损害呈多形性和动态性，最好当天活检，获取2种以上标本以作比对[11]。治疗：①采用米诺环素，每日100 mg，连服2～3周，对不耐受系统用药者，可局部外用四环素类作为替代疗法；②物理疗法：应用NB-UVB，每周2～3次，LED红光照射[1]，每日1次，连续2～3周，必要时可延长疗程。上述治疗方法简单、安全有效，可供同行临床参考。