巴曲亭在输尿管镜治疗输尿管嵌顿性结石中的应用

江 斌，卓 栋，张振兴，韩 晖，徐 陈，韩 杰

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

输尿管结石是泌尿外科的常见病，当结石在输尿管某一部位滞留时间超过2个月并引起其上尿路明显积水，则称之为输尿管嵌顿性结石[1-2]。这类结石常被炎性息肉或者水肿的输尿管黏膜所包裹，行输尿管镜碎石时容易出血，严重影响视野及手术操作，临床上处理起来相对比较棘手[3-5]。巴曲亭(注射用矛头蝮蛇血凝酶，hemocoagulase bothrops atrox for injection)是临床上常用的止血剂，已被广泛用于外科手术中[6-7]，但尚无研究报道其在输尿管镜手术中的效果。我科近几年来对于易出血手术术前预防性应用巴曲亭，取得了一定的效果。现回顾性分析输尿管镜手术治疗输尿管嵌顿性结石术前应用巴曲亭的病历资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年4月～2018年9月期间在我院行输尿管镜钬激光碎石术的输尿管嵌顿性结石患者的资料，根据术前是否预防性应用巴曲亭分为治疗组和对照组。排除标准：①合并重要脏器功能异常、无法纠正的全身急慢性感染；②术前凝血功能有异常或长期服用阿司匹林、华法林等药物；③术中见严重泌尿系感染；④术中见严重输尿管扭曲；⑤合并同侧肾结石。所有患者对手术知情同意，所有手术由同一治疗组医师共同完成。

1.2 一般资料 经筛选，有52例资料完整者进入研究。其中，治疗组25例，对照组27例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

一般资料治疗组(n=25)对照组(n=27)t/χ2P性别(男/女)12/1311/160.2770.598年龄/岁48.3±10.344.1±12.21.3360.188结石最大径/cm1.7±0.41.8±0.40.9010.372结石位置(上段/中下段)17/814/131.4060.236中重度肾积水18220.6570.417合并炎性息肉15121.2580.262合并尿路感染650.2340.629

1.3 手术方法 全麻后，患者取截石位，直视下经尿道置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，顺利进入膀胱。找到患侧输尿管开口，向输尿管内置入斑马导丝，于导丝引导下采用旋转反挑法缓慢进镜。窥见结石后，撤出导丝，置入钬激光光纤，设置能量与频率分别为0.8～1.2 J、20～25 Hz，用钬激光将结石尽量粉末化击碎，较大碎块用异物钳取出至膀胱或体外。结石碎尽后沿导丝向输尿管内留置F5双J管一根，并保留导尿管，术毕。

1.4 围手术期处理 术前调整血压、血糖等至正常，尿培养阳性者选用敏感抗生素治疗至阴性，控制尿白细胞数尽量在最低水平。治疗组术前30 min将巴曲亭2 U加入静脉补液中[8]，对照组则单纯静脉补液。术后均预防性应用抗生素，肾绞痛不能耐受者给予止痛药。次晨复查血常规、凝血功能、降钙素原等。尿色渐清而且无发热、腰痛等并发症时拔除导尿管，术后2～4周门诊复查并拔除双J管。

2 结果

2.1 两组患者术后各指标的比较 所有手术顺利完成，均未出现输尿管穿孔、撕脱、大出血、过敏、静脉血栓以及中转开放等严重并发症。治疗组的Hb下降值、肉眼血尿时间及尿管留置时间均少于对照组(P<0.05)。两组术后感染、肾绞痛、结石残留等并发症的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后指标的比较

指标治疗组(n=25)对照组(n=27)t/χ2PHb下降值/(g/L)5.6±2.47.2±2.32.4550.018肉眼血尿时间/h28.6±11.135.2±11.02.1520.036尿管留置时间/h25.0±10.131.3±10.62.1900.033体温>38.5 ℃230.0001.000PCT异常530.2530.615肾绞痛220.0001.000结石残留360.3680.544

2.2 两组术前、术后凝血功能的比较 两组术前各项凝血指标之间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后PT、APTT、Fib都较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组术后PT、APTT、Fib指标治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.3 并发症处理 两组共有5例术后出现体温异常升高，加强抗感染治疗后皆顺利恢复。治疗组与对照组分别有3例及6例结石残留，均属于输尿管上段结石患者，碎石过程中结石逃逸至肾脏，大部分通过二期行ESWL或RIRS术清除，少数因结石较小且位于肾下盏，嘱其随访。

表3 两组术前、术后凝血功能的比较

分组PT/sTT/sAPTT/sFib/(g/L)对照组 术前12.96±1.3217.45±1.9029.91±3.662.94±0.49 术后10.83±0.9919.13±2.0727.70±3.432.45±0.51 d±sd2.13±0.471.68±0.342.21±0.690.48±0.07 配对t23.42325.90416.77236.420 P0.0000.0000.0000.000治疗组 术前13.55±1.0118.20±2.1031.25±2.352.71±0.45 术后11.83±1.0220.07±1.8228.92±3.142.22±0.67 d±sd1.94±0.251.86±0.912.33±1.390.49±0.24 配对t38.04510.2338.38410.230 P0.0000.0000.0000.000t*1.7990.9590.3990.207P0.0780.3420.6920.837

*表示两组差值的t检验。

3 讨论

输尿管镜碎石术是目前外科治疗输尿管结石的主要手段，然而输尿管嵌顿性结石对于输尿管镜手术却是一个挑战：①嵌顿性结石的体积相对较大，碎石所耗费的时间长，对输尿管黏膜的损伤更大，更易出血。②嵌顿性结石周围多伴有炎性息肉的形成，息肉既影响操作、阻碍碎石又易致出血。输尿管腔的空间本就狭小，出血造成视野模糊，进一步影响碎石效率。输尿管镜的反复进出又可引起输尿管水肿、出血、甚至穿孔、撕脱等严重医源性损伤[9]。另外需要注意的是，激光是一种能量平台，使用过程中必须注意对输尿管的热损伤，以免造成输尿管的严重并发症。③嵌顿性结石常引起明显梗阻，导致其上尿路严重积水，遂常伴有感染。因此，减少手术中出血可以维持视野清晰、相应地提高碎石效率、降低并发症的发生率，这对于输尿管嵌顿性结石显得尤为重要。

在我们的研究中，术前预防性应用了巴曲亭的治疗组，其术中及术后的出血量明显较少。治疗组术后尿色转清的周期更短，可见术中输尿管黏膜血管损伤所致的出血更少。而更少的出血保证了更清晰的手术视野，提高了手术效率，也减少了不必要的损伤。治疗组的尿管留置时间也少于对照组，更早拔除尿管既减轻了患者的不适，又在一定程度上缩短了住院时间，符合当下的快速康复理念。

巴曲亭类的止血药物在临床应用时多数人一直较为谨慎，主要顾虑在于其可能会引起全身凝血状态的异常，尤其是在高龄患者中，可能会增加血栓形成的风险。巴曲亭的主要成分矛头蝮蛇巴曲酶提取自巴西矛头蝮蛇的毒液中，与磷脂依赖性凝血因子X激活物结合成一种酶性制剂。其功能是将纤维蛋白原降解成纤维蛋白肽A及纤维蛋白Ⅰ单体，并促使纤维蛋白Ⅰ单体聚合成纤维蛋白Ⅰ多聚体。同时，在凝血因子和钙离子的共同作用下，可溶性纤维蛋白Ⅰ单体交联聚合成难溶性的纤维蛋白丝以形成血栓，从而实现止血功效[10-11]。而巴曲亭并非在所有血管内都能发挥功效，其仅在血管有破损处才有上述功能，在没有破损的正常血管内，巴曲亭没有聚集纤维蛋白以及释放凝血因子等作用。因此，巴曲亭的止血作用仅限于出血部位，而在正常血管内并不会影响其凝血功能，更不会造成血栓的形成[12-13]。临床上关于巴曲亭止血疗效及安全性的研究也证明了如此[14-15]，在泌尿外科腹腔镜及前列腺电切等手术中也被广泛应用[7,16-17]。巴曲亭的起效快，一般在30 min内即可发挥功效，而且持续时间较长[16]。另外，巴曲亭的给药时机及给药方式多样，均不局限[8]，临床使用起来较为便利。

综上所述，巴曲亭可以有效地应用于输尿管镜治疗输尿管嵌顿性结石的手术止血中，而且不会增加血栓相关风险。当然，我们的样本量较少，还需结合更多的临床研究加以进一步证实。