蜂毒清2号联合血液净化治疗对重度蜂蜇伤患者心、肝、肾影响的临床研究*

潘 文 屈 阳 米 俊 赵 强 武 琪 郭修贵 周荣赛 朱定海 廖文俊

（陕西省安康市中医医院，陕西 安康 725000）

毒蜂蜇伤是陕南山区夏秋季最常见的急症，是一种区域性疾病。我国蜂类约有200种，常见的有蜜蜂、黄蜂（俗称马蜂）、大黄蜂等［1]。胡蜂俗称马蜂、黄蜂。 王兴华等做流行性学调查时发现，秦巴山区蜂蜇伤中毒在2007年以后明显增多，有明显季节性，主要集中在9～11月，患者年龄在10～19岁和50～59岁2个高峰，以农民受伤最为常见，蜂种主要为胡蜂［2]。蜂蜇伤中毒机理为位于蜂尾的毒刺进入皮肤释放出5-羟色胺、组胺、胆碱酯酶、缓激肽以及抗原物质等产生的神经、血液及组织损害［3]。陈传熹等研究发现蜂蜇伤部位以头面、颈部多见，治疗上主要关注过敏反应及肾、肝等靶器官功能损害［4]。而郝炎研究发现心肌酶谱、肝功能可作为蜂蜇伤早期预后的判断指标，肾功能损害是患者后期预后的重要影响因素［5]。其中，重度蜂蜇伤后最严重可引起多器官功能衰竭（MOF），器官衰竭以血液系统及肾脏最先出现，随后为循环、消化、呼吸以及神经系统，毒素累及脏器越多患者死亡概率越大［6]。在2013年，陕南地区的大规模蜂蜇伤，尤其重度蜂蜇伤引起死亡人数剧升，引起了全社会的关注。2014年陕西省卫计委印发《胡蜂蜇伤诊疗手册》，在临床上我们治疗方案总纲依据本手册，在此基础上，提倡个体治疗，中医辨证治疗。本研究针对中药结合常规治疗联合血液灌流方法对重度蜂蜇伤患者，进行心肝肾的临床疗效观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合2014年陕西省卫计委印发的《胡蜂蜇伤诊疗手册》胡蜂蜇伤标准；中医证型，符合火毒证（症见红肿、疼痛、灼热、大热、躁动不安、少尿；舌苔黄，脉滑）；经本院医学伦理委员会批准；签署知情同意书。排除标准：年龄＜14岁者；其他药物、食物中毒者；孕产妇患者；有明显循环功能障碍，严重肾功能损害者 （进行CRRT或CRRT联合血液灌流方式治疗）。

1.2 临床资料 选取2016年5月至2018年5月安康市中医医院急诊科收治的符合上述标准的患者40例，根据患者入院单双顺序分为两组各20例，单号者为治疗组，双号者为对照组。治疗组男性13例，女性7例；年龄31～68岁，平均43.50岁；发病至就诊时间0.5～24 h，平均11.50 h。对照组男性14例，女性6例；年龄22～70岁，平均41.50岁；发病至就诊时间0.5～24 h，平均12.5 h。两组临床资料差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.3 治疗方案 对照组依据2014年陕西省卫计委印发的《胡蜂蜇伤诊疗手册》，对重度毒蜂蜇伤患者采取以下治疗措施局部处理。1）食醋冲洗局部：季德胜蛇药片（0.4 g×30片/盒，精华制药集团股份有限公司，国药准字Z32020048），10片碾碎后与10 mL白醋调和外敷、口服，每次 4 g，每日 3 次。2）血液灌流：灌流机（珠海健帆生物科技有限公司，血液灌流机JF-800A）；灌流器选择（健帆HA330-Ⅱ）。3）循环功能支持，液体复苏：（1）红细胞比容＜30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白；（2）红细胞比容≥45%首先选择晶体液扩容；（3）在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁（10万单位，10瓶/盒，广东天普生化医药股份有限公司，国药准字 H19990134），20～100万 IU静推抑制炎症因子，后序贯给予前列地尔（1 mL∶5 μg×50 支/盒，西安力邦制药有限公司，国药准字 H20103101）10～20 μg静推，保护内皮细胞并改善循环（血小板计数＜30×109/L前列地尔慎用）。4）呼吸功能支持：（1）常规鼻导管或面罩吸氧，维持指脉氧饱和度＞95%，氧分压＞60 mmHg；（2）若氧流量＞5 L/min，监测2 h以上，指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压＜60 mmHg，需积极评估插管，进行机械通气；（3）机械通气过程中，需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定，如胸片明确插管位置、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等。5）营养支持：（1）不能正常进食的患者，均需要进行营养支持；（2）选择恰当的营养支持方式，尽早进行肠内营养支持。6）严格血糖管理：血糖管理的目标为8～10 mmol/L；给予胰岛素50 IU+0.9%氯化钠注射液50 mL，微量泵泵入控制血糖水平，1～2 h监测血糖变化，根据血糖调整泵速。7）营养心肌，保护心脏：（1）营养心肌；（2）出现心律失常，按临床常规方法进行相应的处理。8）积极抗感染、抗炎治疗：第2代头孢菌素及以下类别抗生素。9）胃肠道黏膜保护：常规进行消化道应激性溃疡的预防。治疗组在对照组的治疗方案上，增加口服（或鼻饲）中药蜂毒清 2号（金银花10 g，蒲公英 15 g，紫花地丁15 g，连翘 15 g，茯苓 10 g，大黄 9 g，生地黄 12 g，牡丹皮12 g，玄参12 g，甘草6 g），由本院中药房颗粒剂调配，本观察使用广东一方制药有限公司提供的中药免煎颗粒，温水150 mL冲服（或鼻饲），每日2次。

1.4 观察指标 1）根据2014年陕西省卫计委印发《胡蜂蜇伤诊疗手册》治疗方案中要求监测指标，记录其心肌酶、肝功能、肾功能、血乳酸指标，包括肌酸激酶、肌酸酶同工酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肌酐、尿素、尿酸、乳酸。严格按照安康市中医医院动静脉抽血采集流程，其中，心肌酶、肾功、肝功由检验科采用美国贝克曼全自动生化免疫流水线分析完成。采集患者入院24 h最高值、住院第7日静脉血标本。门诊或电话随访时间1月。血乳酸由急诊科采用西门子PAPID Point500血气分析仪分析完成。2）主管医师记录患者入院24 h、住院第7日危重患者急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分。

1.5 疗效标准 目前没有蜂蛰伤疗效的具体中医评价标准，依据中华人民共和国中医药行业标准2014版《中医外科病证诊断疗效标准》，拟定毒蛇咬伤的诊断依据、证候分类、疗效评定。治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。各项研究表明蜂毒素主要侵及心肝肾等重要脏器功能，将实验室检查数据做以对比观察，并使用APACHEⅡ评分表做客观评价。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心肌酶相关指标的比较 见表2。治疗后两组心肌酶各项指标均较治疗前明显下降，治疗组较对照组下降更为显著（均P＜0.05）。

表2 两组心肌酶相关指标比较（U/L，±s）

表2 两组心肌酶相关指标比较（U/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 肌酸激酶 肌酸酶同工酶 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶治疗组 治疗前（n＝20） 治疗后对照组 治疗前7 423.85±1023.45 635.67±134.22 235.72±98.63 476.32±121.72 84.34±24.52*△ 81.71±19.83*△ 54.82±16.71*△ 176.72±38.41*△7 501.32±1121.12 621.81±128.74 210.72±87.63 469.51±119.24（n＝20） 治疗后92.64±32.13* 88.73±21.32* 60.91±17.82*189.73±28.94*

2.3 两组治疗前后肝功能指标比较 见表3。肝功能的各项指标比较，两组治疗后均较治疗前改善，治疗组改善更为显著（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肝功能相关指标比较（±s）

表3 两组治疗前后肝功能相关指标比较（±s）

组 别 时 间 谷丙转氨酶（U/L） 总胆红素（μmol/L） 直接胆红素（μmol/L）间接胆红素（μmol/L）治疗组 治疗前（n＝20） 治疗后对照组 治疗前110.82±14.23 52.62±11.44 10.43±4.32 21.23±6.34 30.67±16.73*△ 8.01±3.79*△ 5.54±3.13*△ 9.63±4.62*△98.45±16.38 51.72±13.63 10.82±3.61 18.83±8.71（n＝20） 治疗后34.61±16.23* 11.41±7.82* 6.22±3.83* 9.33±5.72*

2.4 各组治疗前后肾功能指标的比较 见表4。肾功能各项指标比较，两组治疗后均较治疗前改善，治疗组改善更为显著（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后肾功能相关指标比较（μmol/L，±s）

表4 两组治疗前后肾功能相关指标比较（μmol/L，±s）

组 别 时 间 尿酸肌酐 尿素治疗组 治疗前 380.21±95.33（n＝20） 治疗后 221.05±84.24*△对照组 治疗前 378.64±94.73 284.63±62.10 9.17±4.35 60.37±18.91*△ 6.68±3.14*△290.23±69.32 9.21±4.08（n＝20） 治疗后 241.31±86.74*66.81±20.14* 6.21±3.93*

2.5 两组治疗前后血气分析-乳酸水平的比较 治疗前治疗组与对照组乳酸水平分别为（6.94±3.42）mmol/L、（7.12±2.81）mmol/L；治疗后分别为（2.63±1.56）mmol/L、（2.86±1.82）mmol/L。两组均较治疗前显著降低，治疗组降低更为显著（均P＜0.05）。

2.6 两组住院时间比较 依据2014年陕西省卫计委印发的《胡蜂蜇伤诊疗手册》治疗方案，满足以下条件并在医院观察3 d无特殊变化的患者可考虑出院：1）生命体征恢复正常，且保持稳定；2）本次中毒损害停止，3）受损的脏器功能恢复，不需要人工支持干预，4）若肾脏功能永久损害或趋势，只要生命体征稳定就可出院，但务必嘱咐患者进行门诊治疗与随访。据此，治疗组的平均住院时间为（10.05±2.50）d，短于对照组的（14.14±3.50） d（P＜0.05）。

2.7 两组APACHEⅡ评分比较 治疗前治疗组与对照组 APACHEⅡ评分分别为（24.51±3.51）分、（19.83±2.61）分；治疗后分别为（10.52±2.61）分、（12.34±2.41）分。两组均较治疗前显著降低，治疗组降低更为显著（均P＜0.05）。

3 讨 论

陕南地区地处秦巴山脉深处，独特的地理结构和气候特点，原生态无污染的自然环境给大量的毒蜂提供了生存繁衍的有利环境。蜂毒的化学成分复杂，以多肽类物质为主（70%～80%），还有酶类（14%～15%）及非肽非酶类物质如组胺、儿茶酚胺、蚁酸等［8]。其中，磷脂酶A2及蜂毒肽具有极强的细胞毒性，主要造成机体溶血反应，引起红细胞破裂；透明质酸酶、磷脂酶A2可破坏组织屏障，蜂毒渗透、扩散后引发局部组织疼痛、肿胀；同时组胺、磷脂酶A2等还会造成过敏反应［9-11]，蜂毒量过大甚至引起多脏器功能衰竭。蜂毒毒素对肾小管具有直接损伤作用，而横纹肌溶解以及血管内溶血造成肌红蛋白尿与血红蛋白尿是引发患者急性肾小管坏死的重要原因［12]。对于蜂蜇伤较严重者，除了早期对患处进行处理外，还应给予全身性综合治疗。早期采取血液净化治疗是缓解蜂毒损伤人体器官、组织的重要措施［13]。血液灌流能有效进行血液内蜂毒毒素的清除，将毒素以及毒素结合的大分子进行置换，改善水钠潴留及肾功能损害等症状，维持水/电解质以及酸碱平衡［14]。

重度蜂蜇伤患者，根据本病的临床表现及病程发展，中医学将其分别归属为“外感热病”“伤寒”“温毒”等范畴。病因无外乎于外感虫兽侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调；而机体抗邪无力，正虚邪恋。其主要由于邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；毒邪内蕴，内陷营血，脉络气血营卫运行不畅，导致毒、热、瘀、痰内阻，阻滞脉络，脏腑受损。

自拟蜂毒清2号，是在五味消毒饮（《医宗金鉴》）原方上加减。其中，金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，有“疮疡圣药”之称，药理研究表明，金银花能有效对抗炎症过度反应，并能显著提高机体免疫T细胞的活性［15]；蒲公英、紫花地丁、连翘均可清热解毒、凉血消肿散结，紫花地丁善于凉血消痈，药理研究表明，其中蒲公英煎剂或浸剂对多种病原菌具有抑制作用，并能有效激发机体内的免疫答应［16]；连翘能有效抑制多种病原微生物的复制生长，具有抑制炎症反应过程、调节T淋巴细胞活性等作用［17]；生地黄、牡丹皮滋阴活血，清营分血热，大黄可助其活血，有消肿止痛之效。药理研究表明，大黄能有效促进内毒素排出，并能显著降低炎症细胞因子的释放，从而达到抑制炎症反应的目的［18]。曹晖研究认为中医内外治法配合西医基础疗法能够改善蜂蜇伤患者心、肾功能，减少并发症的发生，提高患者满意度［19]。

通过观察近2年收治的重度蜂蜇伤患者，对服用自拟中药（蜂毒清2号颗粒）进行了数据分析，通过客观症状评价、APACHEⅡ评分表评价，并直接从心、肝、肾功能3方面去观察，本研究发现治疗组及对照组，在心肝肾功能上，住院第7日较入院24 h均有所改善，而治疗后的治疗组较对照组下降明显，其中治疗组平均住院时间上，较对照组明显缩短，尤其用APACHEⅡ评分表更加客观地说明治疗组治疗效果的优越性。故我们提倡在治疗上，尽早地中药干预使病情改善得更好、更快、更安全，更有利病情预后。

积极探索个体化治疗，中医药的积极参与也使我们的治疗方案更加具体、有效，大大地减轻了蜂蜇伤患者的病痛，缩短了病程时间。