通关利窍针刺法结合吞咽治疗仪对脑梗死吞咽障碍的影响

冀健民 李孟汉 陈付艳 张春红*

（天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193）

吞咽障碍是脑梗死患者多见的症状，临床主要表现为吞咽困难、饮水呛咳，以致误咽、误吸。中风后吞咽障碍发生率高达51%～73%［1］，其严重程度和中风严重程度呈正相关。而吞咽障碍是造成吸入性肺炎的首要原因［2］，约34%脑梗死患者的死亡是由于吸入性肺炎所致，另外吞咽障碍所致的营养不良、电解质紊乱、脱水、情绪障碍等可加重病情，更难以确保患者有足够的体力支撑其神经功能康复，从而延长住院时间、影响生活质量。因此，脑梗死患者吞咽障碍的早期有效治疗具有重要的临床意义。

吞咽治疗仪其原理是通过电刺激来改善吞咽功能。电刺激是国内外临床较常用的治疗技术，研究表明可使咽部毛细血管密度增大，肌肉收缩蛋白含量增加；受电刺激的肌肉表现出明确的正向训练反映，并能帮助增强肌力，使喉抬升，增大咽喉肌收缩速度与力量；加强感觉反馈和时序性，改善吞咽机制的运动控制［3］。本研究在此基础上进一步观察通关利窍针刺法、吞咽治疗仪对脑梗死吞咽障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院针灸科2016年6月—2017年6月住院患者96例，其中男54例，女42例。所有患者本人均已知情同意，按照入院时间进行编码，利用随机数字表法将所有患者分为3组，针刺组、仪器组、针刺仪器组，每组32例。针刺组男19例，女13例；年龄51～72岁。仪器组男17例，女15例；年龄49～75岁。针刺仪器组男18例，女14例；年龄50～74岁。3组年龄、病程长短经方差分析组间差异无统计学意义（P＞0.05），3组患者的性别经卡方检验组间差异无统计学意义（P＞0.05），3组间具有可比性（见表1）。

表1 3组年龄、病程、性别比较 （）

表1 3组年龄、病程、性别比较 （）

年龄（岁） 病程（d）65.22±7.43 9.41±2.54仪器组 32 17 15 63.71±7.49 9.50±2.38针刺仪器组 32 18 14 64.25±6.87 9.38±2.21组别 例数 男（例） 女（例）针刺组 32 19 13

1.2 诊断标准 所有病例均符合中华医学会神经病学分会编《中国脑血管病诊治指南与共识（2016版）》诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准者；（2）经头CT或头MRI检查诊断为脑梗死；（3）神志清楚，生命体征平稳；（4）无其他神经系统疾患；（5）年龄40～75岁；（6）存在不同程度的吞咽障碍，有如下表现之一者即认为有吞咽障碍：①饮水之后声音发生变化；②自主咳嗽减弱；③饮一定量的水时发生咳嗽；④限时饮水实验有阳性表现；（7）病程≤1周。

1.4 排除标准 （1）既往或者合并影响吞咽功能的其他疾病；（2）大面积脑梗死伴意识障碍者；（3）合并有完全性感觉性失语、运动性失语者；（4）局部感染溃疡、咽喉部局部其它病变、甲状腺疾病等；（5）心脏安装金属架或起搏器者；（6）对电极贴片过敏者；（7）有重要脏器功能衰竭甚至病情危重者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 基础治疗参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，包括抗血小板聚集、控制血压、控制血糖、调节血脂、稳定斑块等，并指导患者进行吞咽功能训练，包括舌运动训练、软腭上抬训练、冷刺激训练等。

1.5.2 针刺组 针刺组选用“通关利窍”针刺法［4］，针刺处方：内关（双侧）、人中、三阴交（双侧）、翳风（双侧）、完骨（双侧）、风池（双侧）、廉泉和金津、玉液、咽后壁点刺。针刺操作：患者取仰卧位，施针部皮肤常规酒精消毒，采用0.25 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针，先针刺双侧内关穴，直刺1～1.5寸，施捻转提插泻法，使针感向上臂传导，施术1 min；继而针刺人中穴，向鼻中隔斜刺0.5寸，施雀啄手法，以患者眼球湿润或流泪为度；再针刺双侧三阴交穴，直刺1～1.5寸，施捻转提插补法，以下肢抽动3次为度，施术1 min；双风池、双完骨穴向喉结方向徐缓进针1.5～2寸，施高频率小幅度捻转补法，施术1 min；双翳风穴向咽喉方向缓缓进针1.5～2寸，手法同风池；廉泉穴喉结上方舌骨上缘凹陷处向舌根部刺入1.5～2寸，施提插泻法1 min；金津、玉液点刺放血，也可沿舌体水平刺向舌根，进针1～1.5寸，行捻转泻法0.5 min；最后咽后壁点刺放血，出血量约2 mL。1次/d，治疗14 d。

1.5.3 仪器组 仪器组应用Vocastim-Master吞咽言语诊断治疗仪（德国菲兹曼医用电子公司）治疗。 辅助电极5 cm×11 cm，接阳极，置于颈后第七颈椎；刺激电极为点状电极，接阴极，置于双侧下颌下三角处，以三角波刺激两侧舌咽肌群。脉冲频率2 Hz，电流强度6.4～10 mA，时间 400～500 μs，每次刺激时间 2～3 s，间歇时间 5～6 s，20 min/次，1次/d，治疗14 d。

1.5.4 针刺仪器组 针刺仪器组在“通关利窍”针刺法基础上，每日加用Vocastim-Master吞咽言语诊断治疗仪，治疗14 d。

1.6 评定方法

1.6.1 评价指标 采用洼田饮水试验和藤岛一郎吞咽疗效评价共同判断疗效。评定由不知分组情况且不参加治疗的同一医师进行。所有患者在治疗前做第1次评定，治疗2周后做第2次评定。洼田饮水试验：Ⅰ级：能1次将水咽下，无呛咳，很顺利；Ⅱ级：能分2次以上将水咽下，无呛咳；Ⅲ级：能1次将水咽下，有呛咳；Ⅳ级：能分2次以上将水咽下，有呛咳；Ⅴ级：呛咳频繁，不能喝完水。藤岛一郎吞咽疗效评价［5］，见表2。

表2 藤岛一郎吞咽疗效评价标准

1.6.2 疗效评定标准 14 d治疗结束后，评价3组疗效。痊愈：洼田饮水试验评定Ⅰ级或藤岛一郎吞咽疗效评分≥9分，吞咽困难消失；有效：洼田饮水试验评定Ⅱ、Ⅲ级或藤岛一郎吞咽疗效评分提高3分以上，吞咽困难明显改善；无效：洼田饮水试验评定Ⅳ、Ⅴ级或藤岛一郎吞咽疗效评分提高小于3分，吞咽困难改善不明显。总有效率（%）=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组疗效比较 见表3。针刺仪器组与针刺组、仪器组有效率比较均有显著性差异（P＜0.05），仪器组与针刺组有效率比较无统计学意义（P＞0.05）。说明针刺仪器组短期疗效优于单独针刺组和仪器组，针刺组、仪器组短期疗效相当。

表3 3组疗效比较 (例)

2.2 3组治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评价得分情况、洼田饮水试验 见表4～5。治疗前针刺组、仪器组、针刺仪器组藤岛一郎吞咽疗效评价得分、洼田饮水试验经统计学分析均无显著性差异（P＞0.05）。3组治疗后较治疗前藤岛一郎吞咽疗效评价得分均明显提高（P＜0.05），洼田饮水试验评级均显著降低（P＜0.05），经治疗后藤岛一郎吞咽疗效评价得分、洼田饮水试验3组间比较，针刺仪器组与针刺组、仪器组比较均有显著性差异（P＜0.05），仪器组与针刺组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明，“通关利窍”针刺法和吞咽言语诊断治疗仪对脑梗死吞咽障碍患者均有疗效而且效果相当，两者若合用更能明显改善脑梗死患者吞咽能力。

表4 藤岛一郎吞咽疗效评分比较 （）

表4 藤岛一郎吞咽疗效评分比较 （）

注：*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后针刺组 32 5.24±1.36 7.06±1.56仪器组 32 5.16±1.42 7.26±1.64针刺仪器组 32 5.36±1.49 8.39±2.47**

表5 洼田饮水试验评分比较 （）

表5 洼田饮水试验评分比较 （）

注：*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后针刺组 32 3.53±0.79 1.91±0.35仪器组 32 3.49±0.68 1.89±0.41针刺仪器组 32 3.55±0.72 1.01±0.23**

3 讨论

脑梗死患者的吞咽障碍，西医诊断为真性球麻痹和假性球麻痹，涉及三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经，双侧大脑皮层、皮质延髓束损害，此种吞咽障碍为假性球麻痹，延髓颅神经核及以下层面损害，此种吞咽障碍为真性球麻痹，临床表现为食物咀嚼不够、口内食物输送困难、吞咽反射迟钝、舌肌力弱、饮食呛咳等，继发吸入性肺炎、气管异物是脑卒中患者预后不佳甚至死亡的主要原因［6］。吞咽功能是多层次、多水平相互配合的复杂生理活动，任何一个层次或水平的损伤都有可能破坏整个神经调节网络，从而引发吞咽困难［7］。近年来，广泛关注神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍［8］，受电刺激的肌肉可表现出明确的正向训练效应［9］；增强咀嚼肌、舌肌肌力，利于食物咀嚼及口内食物传输咽部，使喉抬升，增大咽肌收缩速度与力量，吞咽反射敏感，利于食物下咽不反呛。吞咽治疗仪通过低频电刺激治疗吞咽障碍即时效应较明显，治疗时就可以取得进食功能的改善，同时结合吞咽动作是训练吞咽肌的最好时机和方法。电刺激能强化募集Ⅰ型肌纤维，利用主动训练可以整合相关肌肉的运动，使运动训练、电刺激协调运作［10］，协调吞咽肌群，喉部肌肉活动被动诱发，重建吞咽反射弧。

中医可将吞咽障碍归属“中风”“瘖痱”“噎膈”“舌强”“喉痹”等病，中风后吞咽障碍的证候要素仍责之风、火、痰、瘀，老年患者居多，素体阴虚，筋脉失养，阴虚风动；或肝阳偏亢，化火动风，土虚木乘，太阴脾土虚衰，痰湿内生，或嗜食肥甘厚腻，肝风肝火夹痰上行，血瘀络阻，闭塞咽关、舌窍，脏腑功能紊乱所致。张春红博士总结石学敏院士创立的“通关利窍”针刺法治疗吞咽障碍，在临床上已取得较好的疗效［11］。本病的发生与肝、脾、肾三脏密切相关，足三阴经脉均循行舌本、咽、喉，补足厥阴、太阴、少阴，可达滋补肝肾、凉肝息风、健脾化痰之效，为治其本，治其标则通关利窍，以标本兼顾［12］。所以，取三阴交，足三阴交汇处，以滋补三阴，调肝补肾健脾；内关为络穴、八脉交会穴、通阴维脉，辅三阴交补阴经阴气精血，人中居督脉，督脉为“阳脉之海”，两穴调神导气、通关利窍、平衡阴阳；风池、完骨为足少阳胆经穴位，翳风为手少阳三焦经穴位，“少阳为枢”，有转输内外的枢纽作用，三穴合用可达利机关、通脑窍、养脑髓、调气血、衡阴阳作用，且风池为治风要穴，足少阳经与阳维脉交会之处，可条达阳经，同时足少阳经又与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里，风池穴针刺可以息风潜阳、清头利窍、豁痰利咽。廉泉穴为任脉与阴维脉交会穴，居咽部，任脉妊养阴经，为“阴脉之海”，故可调节阴经之气以通利关窍、滋阴健脑［13］，国内学者很多都将深刺廉泉作为治疗吞咽困难的重要手段［14］。配合奇穴金津、玉液放血，局部咽喉壁点刺，诸穴合用共奏平衡阴阳、调神导气、通关利窍之效。

许多研究证实吞咽言语诊断治疗仪对脑梗死患者的吞咽障碍治疗有效，“通关利窍”针刺法治疗吞咽障碍也有明确的疗效，但“通关利窍”针刺法联合吞咽治疗仪治疗吞咽障碍未有报道。本研究的患者在康复训练基础上，接受“通关利窍”针刺治疗后，再进行吞咽治疗仪的治疗，更容易诱发及易化吞咽相关肌群的兴奋性，同步提高肌肉收缩运动的协调性，促进重建吞咽反射弧，从而恢复正常吞咽功能。本研究表明“通关利窍”针刺法和吞咽治疗仪都对脑梗死吞咽障碍患者治疗效果相当，两者合用疗效力增，石学敏院士创立的“通关利窍”针刺法临床疗效显著。规范脑梗死患者吞咽障碍的治疗，可采用康复训练+“通关利窍”针刺法+吞咽治疗仪。