麻黄附子细辛汤合桂枝汤联合抗过敏治疗肺虚感寒型过敏性鼻结膜炎临床观察

张义军

（北京市朝阳区金盏第二社区卫生服务中心中医科，北京 100018）

过敏性鼻结膜炎（allergic rhinoconjunctivitis，ARC）是临床上对过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）伴发过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis，AC）的统称，其发病率在10%～25%［1-2］，“过敏性鼻结膜炎”概念于2002年在世界卫生组织ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma）的指南中正式提出。

该病的本质是眼部结膜和鼻粘膜共同对外界过敏原的超敏性免疫反应，其中花粉、尘螨为主要过敏原，可引发哮喘、视力下降等，且容易反复，严重影响患者正常工作及生活。世界卫生组织（WHO）已将过敏性疾病列为21世纪重点研究和防治的疾病之一。

ARC因其先后或同时具有AC和AR的症状，在临床上常分治于眼科和耳鼻喉科，临床科别的限制使得在对此疾病的诊断和治疗存在片面性，影响治疗效果。且目前西药治疗ARC尚存在治疗药物疗效欠佳，副作用大、易反复等问题。笔者在社区从事中医全科工作中，应用中药联合西药抗过敏治疗过敏性鼻结膜炎疗效不错，现将麻黄附子细辛汤联合抗过敏治疗肺虚感寒型过敏性鼻结膜炎的临床观察报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月—12月就诊于北京市朝阳区金盏第二社区卫生服务中心的64例 ARC患者，根据就诊先后顺序，将所有患者分为观察组和对照组，每组32例。第1周治疗后脱落2例，观察组及对照组各1例（观察组失访1例，对照组1例1周后要求中药治疗）；第2周对照组失访1例。实际纳入统计61例：观察组31例，男17例，女14例，平均年龄39.77岁。对照组30例，男16例，女14例，平均年龄38.20岁。2组患者性别构成及年龄差异无统计学意义（性别构成比较， х2检验， х2=0.0139，P=0.9061；年龄比较，两独立样本比较的Wilcoxon检验，Z=-0.8036，P=0.4216）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 满足AR（参考《变应性鼻炎诊断和治疗指南》［3］） 和AC（参照 《眼科全书》［4］） 诊断标准。症状：主要症状为眼痒，打喷嚏（每次连续3个以上）、流鼻涕和鼻黏膜肿胀。可伴随异物感、烧灼感、流泪、畏光等表现。呈常年性或季节性发作。体征：主要为结膜充血及睑结膜乳头增生。发作期眼、鼻分泌物和（或）结膜刮片嗜酸性粒细胞阳性，或鼻黏膜刮片肥大细胞阳性。

1.2.2 中医辨证 按照《中医病证诊断疗效标准》［5］辨证为肺虚感寒型，患者常因感受风冷异气发病，恶风寒、面白，气短，咳嗽，咯痰色白，舌苔薄白，脉浮。

1.3 纳入标准 （1）符合ARC诊断标准；（2）年龄大于18周岁；（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）除AC、AR外还有其它严重眼病、重度鼻息肉、鼻腔肿瘤者；（2）前6个月曾进行过眼外科手术；（3）对试验药物成份过敏；（4）研究期间佩戴角膜镜；（5）同时使用对药物疗效评价有干扰的药物；（6）妊娠或哺乳的妇女；（7）合并严重心脑血管、肝肾功能、造血系统疾病者，精神病患者；（8）18周岁以下。

1.5 终止/脱落标准 试验过程中同时应用与试验药物有类似功能的治疗药物和治疗手段；试验中出现药物过敏反应、依从性差、病情加重或出现严重不良反应。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 口服盐酸西替利嗪片（扬子江药业集团有限公司，国药准字H19980059）10 mg口服每日1次，富马酸依美斯汀滴眼液（S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利时），进口药品注册证号H20140975）滴眼，每日3次。

1.6.2 观察组 在对照组用药的基础上，加用麻黄附子细辛汤合桂枝汤：生麻黄6 g，炮附子10 g，细辛3 g，桂枝12 g，白芍12 g，甘草9 g，生姜12 g，大枣30 g，水煎服，每日1剂口服。

1.7 观察指标 眼鼻部评分标准参考过敏性结膜炎中医临床路径及《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》（2004年，兰州）制定评分标准，将眼鼻部（1）眼痒；（2）流泪；（3）结膜充血；（4）结膜水肿；（5）分泌物；（6）鼻痒；（7）喷嚏（一次连续个数）；（8）流涕（每日擤鼻次数）；（9）鼻黏膜、下鼻甲、鼻底、鼻中隔情况等9组症状体征分为 1～4级，分别积分 0～3分［6］。

1.8 统计学方法 采用SAS 8.2统计软件进行统计分析。计数资料组间比较，采用х2检验；定量资料组间比较采用两独立样本比较的Wilcoxon检验，组内比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 症状体征积分比较 组间比较显示，治疗前2组症状体征积分相近（P＞0.05），无统计学差异； 2组治疗1周、2周后症状体征积分均较治疗前下降，提示2组治疗均有效；治疗1周、2周后，治疗组积分均低于对照组（P＜0.05），提示观察组疗效优于对照组。

表1 2组症状体征积分比较 （）

表1 2组症状体征积分比较 （）

组别 例数治疗组 31 20.61±1.86 5.71±2.62 1.97±1.52对照组 30 20.87±1.74 9.37±2.20 8.23±1.28 Z值 0.5295 4.7112 6.7918 P值 0.5965 ＜0.05 ＜0.05眼+鼻评分治疗前 治疗1周后 治疗2周后

组间比较采用两独立样本比较的Wilcoxon检验。组内比较采用配对t检验：治疗组，治疗后1周与治疗前比较，t=-25.7011，P＜0.0001；治疗后2周与治疗后1周比较，t=-11.1932，P＜0.0001；治疗后2周与治疗前比较，t=-42.2525，P＜0.0001。对照组，治疗后1周与治疗前比较，t=-23.2145，P＜0.0001；治疗后2周与治疗后1周比较，t=-4.6597，P＜0.0001；治疗后2周与治疗前比较，t=-32.8125，P＜0.0001

3 讨论

ARC的发病机制主要是由 IgE介导的 I型超敏反应，引起眼鼻两个部位的功能紊乱［7］。眼、鼻部之间有鼻泪管相通，流行病学也证实AC与AR的患病率高度相关（AC患者同时患有AR的人数比例为92%），又二者的过敏原重叠（主要为花粉［8-9］），且发病机制一致，因此临床上西医治疗方案（1）避免接触变应原；（2）西药治疗抗组胺药，糖皮质激素；（3）白三烯受体拮抗剂；（4）血管收缩剂，仅作外用滴眼、滴鼻；（5）肥大细胞稳定剂；（6）免疫治疗，但治疗过程中疗效欠佳，易反复且容易有副作用。

过敏性鼻炎（AC）相当于中医“鼻鼽”，中医辨证分为肺虚感寒证、脾气虚弱证及肾阳亏虚证三个证型［5］。过敏性结膜炎（AR）相当于中医“时复目痒”，中医辨证分为风热夹湿证和湿热雍盛证两个证型［5］，《中医眼科学》将其辨证分型分为风邪侵袭、风热壅目、风热夹湿、血虚生风四型［10］。

虽然中医学对“时复目痒”未提及肺虚感寒证型，但临床中肺虚感寒证型“鼻鼽”出现时常合并“时复目痒”，本次临床观察也发现麻黄附子细辛汤合桂枝汤联合抗过敏治疗肺虚感寒型过敏性鼻结膜炎较单纯用抗过敏疗效显著。

麻黄附子细辛汤及桂枝汤均出自张仲景《伤寒论》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本方原为素体阳虚，外感风寒，即所谓太少两感证而设。适用于风寒在表，少阴阳虚在里之病机。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”肺虚感寒型过敏性鼻结膜炎由于脏腑虚弱，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪寒邪或异气侵袭所致。阳气亏虚于内，气虚卫表不固，这与麻黄附子细辛汤主治的太少两感证及桂枝汤主治的太阳表虚证相符合。方中麻黄辛温发汗，归肺、膀胱经，能宣肺散寒启鼻窍，肺气通利则津液运行通畅，清涕、粘膜肿胀、鼻甲肿大等症状体征自会减轻；附子温肾助阳，驱邪外达，肾中元阳充沛，脏腑形体官窍得以温煦，营卫调和，外邪难以入侵，且肾阳充足，开阖适度，水液代谢正常则清涕等症状自消；细辛性味走窜，归肺、肾二经，一助麻黄解表，二助附子温阳。桂枝通达气机，温煦肺窍为主，白芍亦能通达肺气，大枣“助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液。”而涵养经络，润通九窍，补鼻目窍津液之不足。生姜、炙甘草味厚气浓，佐大枣润鼻目窍之阴，以防通阳之中有耗散阴津之虞。桂枝汤能救卫表之不足，宣发肺卫之阳，助麻黄附子细辛汤解鼻目之寒凝，资太阳之发散。

近几年的研究认为，麻黄附子细辛汤有相当强的增强体质的作用。因其能抑制脂氧合酶的活性，降低中性活性氧［11］，抑制肥大细胞［12］及嗜碱性粒细胞的组胺释放，具有抗氧化和抗变态反应的作用，故在临床的应用日益广泛。

本研究显示，麻黄附子细辛汤合桂枝汤联合抗过敏治疗肺虚感寒型过敏性鼻结膜炎较单纯用抗过敏疗效显著。但其长期效果如何，仍值得我们进一步探索。