急性心肌梗死4天时血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白水平与6个月内心原性死亡关系的研究

蔡娟，周陵

急性心肌梗死（AMI）极其严重，虽然新的药物不断涌出，介入治疗水平逐步发展，心肌梗死治疗效率逐年提高，但患者死亡率仍较高[1]。可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）作为新兴的心力衰竭标志物被广泛研究，在心肌梗死、心力衰竭等不良预后预测价值多有研究。Weinberg等[2]在心肌梗死动物模型中进行的研究显示，sST2在心肌细胞内最大分泌转录在2 h内开始，维持9 h，在15 h后逐渐降低；血清sST2水平在AMI后1天明显升高，此后随时间变化逐渐下降[3-4]。既往研究[5-6]提示，AMI患者基线血清sST2水平升高提示近期死亡及新发心力衰竭风险增加。Barbarash等[7]研究显示，AMI组患者入院1天时血清sST2水平较对照组上升2.4倍，而在12天时sST2水平明显下降（P=0.001）。以上各研究倾向于心肌梗死患者入院后早期sST2对主要不良心血管事件（MACE）有预测价值，少有研究对患者症状出现第4天时sST2水平进行分析，观察其是否对短期心原性死亡的增加有预测作用。本研究旨在研究AMI症状出现第4天时血清sST2水平（如缺乏，以之后第一次数据代替），是否能够对短期不良预后起到提示作用。

1 资料与方法

研究对象：本研究收集2017年6月至2018年5月入住我院冠心病重症监护室（CCU）的424例AMI患者，纳入标准：（1）根据指南[8]明确诊断为AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（2）年龄大于18 岁；（3）院内多次检测 sST2（≥ 2 次）；（4）有完整6个月临床随访信息。排除标准：（1）有活动性肝病；（2）未多次检测sST2的患者及AMI症状出现4天内死亡患者；（3）存在慢性心功能不全及扩张型心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化；（4）既往存在自身免疫系统疾病或住院期间使用免疫抑制剂的患者、血液系统疾病、细菌或病毒感染、已知的恶性肿瘤。数据收集包括临床基线、生化检查、手术变量和院内临床事件及随访资料。

标本收集：入选患者在症状出现后第4天时（4天内入院患者）及入院后次日（4天后入院患者）取肘静脉血4 ml，置于不加抗凝剂的生化管内，3 000 r/min离心10 min，吸取血清，分装于EP管内，置于-80℃冰箱内冻存，择日统一检测sST2，血浆避免反复冻融。

血清sST2水平检测：采用酶联免疫吸附法测定人血清sST2水平，检测步骤按照试剂盒（上海瑞缔生物科技股份有限公司）说明书操作，测定范围为3.1～200 ng/ml，超过200 ng/ml稀释倍数后再次检测。

随访和研究终点：424例患者中，心原性死亡45例（心原性死亡组），剩余379例患者存活（生存组）。所有入组患者采用电话、门诊面访等方式随访6个月。研究主要终点为6个月时心原性死亡。除了非心原性死亡的病因能被明确，否则均定义为心原性死亡。

统计学方法：采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均值±标准差表示，不符合正态分布的资料（如sST2）经对数转换若为正态分布后仍以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，两组间的比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以构成比表示；当最小理论频数＞5时，组间比较采用χ2检验；最小理论频数＜1时，组间比较采用Fisher确切概率法；当采用χ2检验得到的P值在0.05附近时，也采用Fisher确切概率法。影响因素分析采用Logistic回归分析，终点事件分析采用Kaplan-Meier生存分析制作生存曲线。检验水准双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较（表1）

两组患者在糖尿病、STEMI、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史、心肌梗死部位、三支病变等方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）；而在年龄、高血压、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级、室间隔穿孔、主动脉内球囊反搏等，心原性死亡组比例较生存组明显偏高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。另外，心原性死亡组患者症状发作第4天时血清sST2和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），均明显高于生存组（P均 ＜0.001）。

2.2 AMI症状出现后第4天时血清sST2水平对6个月内心原性死亡的预测价值（表2）

表1 两组患者一般临床资料比较[例（%）]

表2 AMI症状出现后第4天时血清sST2水平对AMI后6个月内心原性死亡的多变量Logistic回归分析

二元Logistic回归分析显示，AMI症状出现后第4天时血清sST2水平与6个月时的心原性死亡率独立相关（OR=4.227，95% CI：2.875～6.215；P＜0.001）；在校正加入入院时NT-proBNP水平后，对心原性死亡仍有独立的预测价值（OR=2.917，95% CI：1.871～4.548，P＜0.001）；即使进一步校正性别、高血压、脑梗死、肺部感染、血红蛋白、红细胞比积、AMI症状出现至第1次查sST2的时间、肌酸激酶同工酶峰值、GRACE积分等后，AMI症状出现后第4天时血清sST2水平的独立预测价值仍然存在（OR =2.995，95% CI：1.801～4.979，P＜0.001）。

在 STEMI（n=297）和 NSTEMI（n=127） 患者重复上述多变量Logistic回归模型进行亚组分析，结果显示，AMI症状出现后第4天时血清sST2水平仍是AMI后6个月时心原性死亡的独立预测因子（STEMI：OR=2.743，95% CI：1.484～5.070，P=0.001；NSTEMI：OR =4.740，95% CI：1.248～18.001，P=0.022）。

2.3 不同血清sST2水平AMI症状出现后患者6个月生存曲线分析（图1）

AMI症状出现后第4天时sST2界值为163.39 ng/ml时（敏感度66.67%，特异度89.45%），研究可见，血清sST2水平＜163.39 ng/ml的患者（n=354）生存率显著高于sST2水平＞163.39 ng/ml的患者（n=70），（95.8% vs 57.1%，P＜0.001），差异有统计学意义。

图1 不同sST2水平的生存曲线

3 讨论

本研究结果表明AMI患者症状发生4天时sST2水平是患者6个月心原性死亡的独立预测因子。

ST2是白介素-1（IL-1）受体超家族成员，有跨膜受体（ST2L）和可溶性受体-诱骗受体（sST2）这两种表现形式。作为ST2的配体，IL-33有助于降低压力负荷过高所致的心肌纤维化和组织肥厚[9]，对心肌细胞起到保护作用[10-11]；而sST2与游离型IL-33结合后可以阻止IL-33-ST2L[12-13]结合，阻止该保护作用[10,12]，导致心血管风险增加。故在本研究中，心原性死亡组sST2浓度升高可能与心肌损伤后释放入血的可溶性形式的ST2增高有关。

之前，我们在1 064例肾功能正常的AMI患者中按照胸痛发作时间描绘sST2变化曲线，结果发现AMI患者第4天的LnsST2下降明显，故选取第4天作为研究的时间节点。本研究中，心原性死亡组症状发作4天血清sST2水平为242.71（84.38～340.25）ng/ml，明显高于生存组 42.97（29.67～81.96）ng/ml，差异有显著统计学意义（P＜0.001）。

Eggers等[5]在403例急性非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中，检测其随机、入院24 h、48 h及72 h的sST2水平，发现峰值在症状出现后6～17 h出现，之后逐渐降低至稳态。随访过程中，22例患者（5.5%）发生死亡，死亡患者随机化时sST2水平更高，但24 h后两组间sST2水平无明显差异，表明早期sST2对预后判断有价值。Shimpo等[11]发现sST2在STEMI发病早期，其血浆水平即有明显升高，6～11 h达到高峰；基线状态的sST2浓度能够预测AMI后30天的死亡或新发充血性心力衰竭发生的风险（P=0.0009），但是校正脑利钠肽（BNP）和肌钙蛋白I（cTNI）后，该指标的显著性差异消失，说明在STEMI患者中，BNP和cTNI比sST2的预测价值更高。而CLARITY-TIMI 28研究[14]提示，在1 239例接受溶栓并服用氯吡格雷治疗的STEMI患者中，调整临床基线特征和NT-proBNP后，高于中位数水平的sST2与更高的心血管死亡和心力衰竭相关，当把sST2和NT-proBNP加入到保护传统临床预测因素模型后，可见对心肌梗死后患者左心室功能恢复情况的评估作用优于NT-proBNP。而本研究首次证实，AMI症状出现第4天时sST2水平与6个月内的死亡率独立相关（P＜0.001），在加入NT-proBNP后，对死亡仍有独立的预测价值（P＜0.001），即使校正性别、高血压、脑梗死、肺部感染、血红蛋白、红细胞比积、症状出现至第1次查sST2时间、CK-MB峰值、GRACE积分等后，这种预测价值仍然存在（P＜0.001）。

Dhillon等[15]对577例NSTEMI患者检测其入院后3～5天的sST2及白细胞介素-33（IL-33）水平，平均随访532天，结果显示发生MACE的患者其sST2水平较无MACE的患者高（中位数782 pg/ml vs 596 pg/ml，P＜0.001），而对于这两组而言，IL-33水平无明显差异，同时回归分析提示sST2水平升高和MACE增高独立相关（HR=2.01，P=0.005），这和本研究结果相一致。说明AMI患者症状发生4天时血清sST2水平高低是心肌梗死患者短期不良预后（心原性死亡）比较敏感的预测指标。这与Sabatine等[14]认为的AMI发生4天时sST2无预后价值的关键区别在于，CLARITY-TIMI 28研究排除了年龄大于75岁、血肌酐大于2.5 mg/dl、心原性休克的人群，而这些人群反而是心肌梗死和心力衰竭的高危人群。我们的研究涵盖了这部分高危人群，故结论与Dhillon等[15]研究结果接近，即认为AMI患者症状发生第4天时血清sST-2水平高是心肌梗死患者短期不良预后（心原性死亡或心力衰竭恶化）的比较敏感的预测指标。

本研究也存在几点不足，首先由于为单中心研究，样本人数较少可能会使结论受到限制。其次，本研究同时纳入STEMI和NSTEMI，虽然回归模型校正后得出一致结论，但仍可能存在混杂。最后，一般无并发症AMI患者住院时间短，能满足临床研究需要多次检测sST2的患者绝大多数住院时间较长，其出现合并症概率较大，故本研究可能存在样本选择偏移。

总之，AMI患者症状发生第4天时血清sST2水平可以预测患者短期不良预后。本研究仅为探索性研究，还有待大规模研究来进一步证实。