残余SYNTAX积分与冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后运动耐量的关系
2019-06-04薛霖郭丹杰王岚曹成富李琪邹尚志
薛霖，郭丹杰，王岚，曹成富，李琪，邹尚志
冠状动脉血运重建是冠心病患者的重要治疗手段。血运重建分为不同的程度，有研究表明完全性血运重建（CR）患者的预后优于不完全血运重建（ICR）患者，也存在不同的观点。以往血运重建的程度主要通过未干预的冠状动脉病变支数评估，根据残余的病变冠状动脉支数评估不同血运重建程度，并比较不同血运重建程度患者的预后。由于对CR、ICR的定义不统一，多项研究中ICR对预后的影响结果不一致[1-5]。
近些年，残余SYNTAX积分（rSS）的提出，提供了一种更好地能将血运重建程度进行量化的方法。在对CR和ICR的比较中，许多学者提出了合理的不完全血运重建（rICR）这一概念[6-7]，目前rICR的定义尚不明确，有的学者主张将rSS ＞5分作为分界点，有些学者主张将rSS ＞8分作为分界点[8-11]。
心肺运动试验（CPET）是一种相对无创性评价运动耐量的检测方法[12]。已有研究证实， CPET中的代谢当量（MET）、峰值耗氧量（VO2peak）等指标与冠心病患者的预后有一定关系。因此本研究主要探讨通过rSS反映的不同血运重建程度的冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后运动耐量的差异。
1 资料与方法
对象：连续入选2011年1月至2018年1月通过冠状动脉造影明确诊断冠心病[包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]行PCI，并在PCI后12个月之内完成CPET的患者。入选标准：（1）年龄≥18周岁；（2）经冠状动脉造影结果证实至少1支直径≥1.5 mm的冠状动脉血管存在≥50%的狭窄，并接受PCI，至少置入了1枚支架（；3）PCI后在12个月之内完成CPET。排除标准:（1）既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）者；（2） 明确诊断慢性肺部疾病 或需要长期家庭氧疗的患者（；3）主动脉狭窄患者（；4） 严重的心脏瓣膜病患者；（5） 临床资料缺失患者。
方法：通过查阅病历收集患者基本情况，所有患者均采用Judkins法进行选择性冠状动脉造影，目测直径≥1.5 mm的冠状动脉血管存在≥50%的狭窄，即为病变血管，发现大于或等于1处病变即提示冠状动脉造影阳性。基线SYNTAX积分（bSS）及rSS 均由2名冠状动脉介入专业人员根据冠状动脉造影影像通过www.syntaxscore.com网站中的SYNTAX积分计算器（2.28版）进行评定得出。对于经介入治疗2次或2次以上的患者，其rSS 以完善CPET前的末次治疗后的rSS为准。CPET 采用心肺运动仪（意大利COSMED QUARK PFT 4 ERGO）及GE平板运动仪进行试验，试验前根据心肺运动仪说明书进行气体定标和校准。检测前静息3 min，热身3 min，之后采用改良Bruce分级平板运动方案，每级3分。患者在CPET前不停用心血管药物，包括β受体阻滞剂。运动中严密监测患者症状、血压、心电图、气体代谢变化，每3 min记录一次。根据2003年《美国胸科协会/美国心脏病学会基金会心肺运动试验指南》[13]，出现下列情况之一即终止试验：（1）胸痛、呼吸困难、面色苍白、乏力、头晕、下肢疼痛、站立不稳要求终止；（2）心电图提示心肌缺血；（3）二度或三度房室阻滞；（4）收缩压下降大于20 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）；（5）高血压：收缩压大于250 mmHg，舒张压大于120 mmHg；（6）自觉用力程度分级（RPE）达Borg 19～20级。
分组：本研究通过两种方式将患者分组：（1）依据rSS将患者进行分组，分为rSS=0分组， 0分＜rSS≤8分组， rSS＞8分组；（2）依据bSS 将患者分组，由于所有患者的bSS均不超过32分，故根据bSS将所有患者分为bSS≤22分组和bSS＞22分组。本研究中将CR定义为PCI后rSS=0分，将rICR定义为PCI后 0分＜rSS≤8分，而PCI后 rSS＞8分则认为是残余冠状动脉病变负荷仍较重的ICR。
统计学方法：所有数据采用SPSS20.0.0软件进行数据分析，正态分布且方差齐的三组间均数的比较采用方差分析，两组间均数的比较采用独立样本t检验，计量资料以均数±标准差表示，对于三组间差异存在统计学意义的指标再应用最小有意义差异t检验（LSD-t）进行多重检验，非正态分布或方差不齐的三组间均数的比较采用秩和检验，以中位数（四分位间距）表示，计数资料以百分率或构成比（%）表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
符合入选标准者共108例，其中4例因既往曾行CABG而排除，9例因确诊慢性肺部疾病而排除，残余95例均纳入本研究。
2.1 根据rSS分组
2.1.1 不同rSS组冠心病患者基本情况（表1）
rSS=0分组、 0分＜rSS≤8分组和 rSS＞8分组的年龄、性别、BMI、吸烟史、合并高血压、血脂异常、服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、CPET时左心室射血分数（LVEF）、PCI时LVEF、CPET距PCI时间、左主干病变、左前降支病变等差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组患者左回旋支病变、右冠状动脉病变、三支病变、闭塞病变发生率、bSS及合并糖尿病差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1 不同rSS组冠心病患者基本情况
2.1.2 不同rSS组冠心病患者平板运动试验指标（表2）根据rSS分组中不同组患者平板运动试验指标的比较：三组患者的ST段压低持续时间及最大变时性反应指数（CRI）,差异均有统计学意义（P均＜0.05）。
2.1.3 不同rSS组冠心病患者CPET相关参数（表3）
rSS分组中不同组患者CPET相关参数的比较:三组反映运动耐量的峰值代谢当量（METpeak）、峰值代谢当量占预计值百分比（METpeak%pred）、峰值耗氧量占预计值的百分比（VO2peak%pred）、无氧阈（AT）时VO2、AT时MET差异有统计学意义，其P值分别为 0.005，0.001，0.040，0.028，0.018。
表2 不同rSS组冠心病患者平板运动试验指标（
表2 不同rSS组冠心病患者平板运动试验指标（
注：rSS：残余SYNTAX积分；CRI：最大变时性反应指数[CRI=100×（峰值心率-静息心率）×（220-年龄-静息心率）-1]。△：中位数（四分位间距）。1 mmHg=0．133 kPa
项目 rSS=0分组 (n=27) 0分＜rSS≤8分组 (n=40) rSS＞8分组 (n=28) Z/F/χ2 P值运动时间 (s)△ 653．50 (469．75，756．50) 626．00 (448．00，755．00) 750．00 (634．00，767．00) 0．102 0．950 ST 段压低≥ 0．1 mV[例 (%)]6 (22．22) 13 (32．50) 7 (25．00) 0．586 0．746 ST 段压低持续时间 (s)△ 365．00 (90．00，563．00) 298．00 (138．50，515．00) 714．00 (510．50，816．00) 6．224 0．045静息收缩压 (mmHg) 118．84±18．98 119．43±17．54 121．57±18．82 0．172 0．842峰值收缩压 (mmHg) 157．24±24．87 163．03±22．44 157．89±22．20 0．627 0．536静息舒张压 (mmHg) 73．28±11．73 77．53±10．93 75．29±11．01 1．139 0．325峰值舒张压 (mmHg) 80．60±13．64 82．21±15．45 82．33±15．78 0．110 0．896静息心率 (次 /min) 69．70±12．67 72．05±12．48 70．29±10．60 0．353 0．703峰值心率 (次 /min) 134．52±16．79 135．28±21．49 125．54±21．19 2．169 0．120 CRI 88．45±24．23 89．26±26．27 73．15±24．60 3．872 0．024
表3 不同rSS组冠心病患者心肺运动试验指标s）
表3 不同rSS组冠心病患者心肺运动试验指标s）
注：rSS：残余SYNTAX积分；METpeak：峰值代谢当量；METpeak %pred：峰值代谢当量占预计值百分比；VE：每分通气量；VE/VCO2：二氧化碳通气当量；VO2peak：峰值耗氧量；VO2peak%pred：峰值耗氧量占预计值的百分比；AT：无氧阈；EOV：运动震荡通气；PETCO2：呼气末二氧化碳分压。-：无。1 mmHg=0．133 kPa
项目 rSS=0分组 (n=27) 0分＜rSS≤8分组 (n=40) rSS＞8分组 (n=28) Z/F/χ2 P值METpeak (mets ) 7．39±1．81 6．96±1．66 5．94±1．34 5．727 0．005 METpeak%pred (%) 88．96±16．44 81．31±19．05 70．77±15．07 7．235 0．001 AT 时 MET (mets ) 4．77±0．99 4．73±0．96 4．06±1．12 4．221 0．018 AT 时 VO2 [ml/ (min·kg)]16．72±3．48 16．58±3．34 14．36±3．87 3．737 0．028 VO2peak[ml/ (min·kg)]23．98±4．04 23．95±4．72 21．56±3．97 2．839 0．064 VO2peak%pred (%) 83．27±16．24 80．71±16．57 72．77±12．71 3．334 0．040 VE (L/min) 60．90±17．21 64．16±24．21 59．29±20．19 0．432 0．650 VE/VCO2 32．26±4．50 33．14±4．88 34．24±5．00 1．137 0．326 EOV[例 (%)]3 (11．11) 2 (5．00) 2 (7．14) - 0．793静息 PETCO2 (mmHg) 30．38±2．53 31．20±2．83 30．74±2．41 0．726 0．487峰值 PETCO2 (mmHg) 39．13±3．26 39．54±4．16 37．96±4．55 1．189 0．310 ΔPETCO2 (mmHg) 8．75±3．30 8．34±3．44 7．22±3．56 1．396 0．253
将三组间差异有统计学意义的参数进行LSD-t检验多重比较时，rSS=0分组和0分＜rSS≤8分组之间差异均无统计学意义，而此两组的METpeak、METpeak%pred、AT时 VO2、AT时 MET和 rSS＞8分组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），rSS=0分组和 0分＜rSS≤8分组、 0分＜rSS≤8分组和 rSS＞8分组的VO2peak%pred差异无统计学意义，而rSS=0分组和 rSS＞8分组的VO2peak%pred差异有统计学意义（P=0.016）。
2.2 根据bSS分组
2.2.1 不同bSS组冠心病患者基本情况（表4）
bSS＞22分组左回旋支病变、三支病变、闭塞病变发生率及rSS均高于bSS≤22分组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其它基线指标二组间差异无统计学意义。
2.2.2 不同bSS组冠心病患者平板运动试验指标（表5）
bSS≤22分组与bSS＞22分组比较，运动时间、ST段压低≥0.1 mV、ST段压低持续时间、静息及峰值心率、静息及峰值收缩压、舒张压、CRI二组间差异均无统计学意义。
2.2.3 不同bSS组冠心病患者 CPET相关参数（表6）bSS≤22分组与bSS＞22分组比较，反映运动耐量 的 METpeak、METpeak%pred、VO2peak、VO2peak%pred、AT时VO2、AT时MET，反映通气功能的VE、VE/VCO2、以及是否存在EOV、静息及峰值PETCO2、ΔPETCO2差异均无统计学意义。
表4 不同bSS组冠心病患者基本情况
表5 不同bSS组冠心病患者平板运动试验指标
表5 不同bSS组冠心病患者平板运动试验指标
注：bSS：基线SYNTAX积分；CRI：最大变时性反应指数。△：中位数（四分位间距）。1 mmHg=0．133 kPa
项目bSS≤22分组 (n=70) bSS＞22分组 (n=25)运动时间 (s)△ 607．00 (434．50，754．50) 663．00 (502．25，756．00)ST 段压低≥ 0．1mV[例 (%)]20 (28．57) 6 (24．00)ST 段压低持续时间 (s)△ 413．00 (140．25，678．75) 486．00 (183．00，705．50)静息收缩压 (mmHg) 118．57±17．82 123．79±18．92峰值收缩压 (mmHg) 161．01±21．50 156．65±27．08静息舒张压 (mmHg) 75．87±10．64 75．25±12．89峰值舒张压 (mmHg) 81．21±15．20 83．57±14．30静息心率 (次 /min) 71．84±11．79 68．12±12．15峰值心率 (次 /min) 133．23±21．47 129．28±17．24 CRI 85．15±27．32 81．88±22．12
表6 不同bSS组冠心病患者心肺运动试验指标
表6 不同bSS组冠心病患者心肺运动试验指标
注：bSS：基线SYNTAX积分；METpeak：峰值代谢当量；METpeak %pred：峰值代谢当量占预计值百分比；VE：每分通气量；VE/VCO2：二氧化碳通气当量；VO2peak：峰值耗氧量；VO2peak%pred：峰值耗氧量占年龄预计值的百分比；AT：无氧阈；EOV：运动震荡通气；PETCO2：呼气末二氧化碳分压。△：中位数（四分位间距）。1 mmHg=0．133 kPa
项目bSS≤22分组 (n=70) bSS＞22分组 (n=25)METpeak (mets ) 6．83±1．86 6．68±1．17 METpeak %pred (%) 80．46±19．62 80．08±15．38 AT 时 MET (mets ) 4．47±1．17 4．69±0．69 AT时VO2 [ml/ (min ·kg)]△16．45 (13．41，18．25)16．57 (14．84，17．70)VO2peak[ml/ (min·kg)]23．16±4．61 23．45±3．89 VO2peak%pred (%) 78．55±16．63 80．48±13．89 VE (L/min)△ 60．30 (51．20，76．75) 58．25 (46．65，77．82)VE/VCO2 33．50±4．82 32．49±4．83 EOV[例 (%)]3 (4．29) 4 (16．00)静息 PETCO2 (mmHg) 30．68±2．65 31．21±2．52峰值 PETCO2 (mmHg) 38．81±4．12 39．25±4．02 ΔPETCO2△ (mmHg) 8．00 (6．00，10．00) 7．50 (6．00，10．00)
3 讨论
过去学者在CR及ICR的概念上缺乏共识，不同的试验中对需要干预的靶血管直径和狭窄程度定义不同，因此在探讨CR和ICR的预后是否存在显著性差异的研究上结果不一[1-5]。Généreux等[14]在ACUITY研究中提出了rSS的概念。在ACUITY研究中，学者将CR定义为PCI后rSS=0，将ICR定义为PCI后rSS＞0。在对CR和ICR的比较中，许多学者提出了rICR的概念[6-7]，但rICR一直没有统一的定义。2013年，Farooq等[8]对SYNTAX研究中的PCI队列根据rSS进行分组，对各组的5年死亡率进行比较得出，CR组和rSS≤8分的患者5年死亡率的差异无统计学意义，而 rSS＞8分的患者5年死亡率显著高于前两者。Witberg等[10]曾尝试分别通过三种方式定义rICR，最后得出只有通过rSS≤8分区分rICR和PCI后残余冠状动脉病变负荷仍较重的患者时，rICR组的主要不良心脑血管事件显著低于后者。
本研究中将CR定义为PCI后rSS=0，将rICR定义为PCI后 0分＜rSS≤8分，而PCI后 rSS＞8分则认为是残余冠状动脉病变负荷仍较重的ICR，通过bSS和rSS两种方式将患者分组，比较不同组间患者的运动耐量是否存在差异。
rSS对患者运动耐量的影响及其对预后判断的意义：在本研究中，rSS=0分组、 0分＜rSS≤8分组和 rSS＞8分组三组间的 METpeak、METpeak%pred、VO2peak%pred、AT时VO2、AT时MET差异均有统计学意义（P＜0.05）。将上述参数进行LSD-t检验多重比较时，rSS=0分组和 0分＜rSS≤8分组之间差异均无统计学意义，而rSS=0分组的上述指标和 rSS＞8分组的差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此我们认为，CR（rSS=0分组）和rICR（ 0分＜rSS≤8分组）患者的运动耐量差异均无统计学意义，只有当冠状动脉病变程度明显超过rICR标准时（ rSS＞8分），患者的运动耐量明显降低。该结论与前述对不同rSS患者的预后研究相符，即CR和rICR患者预后差异无统计学意义，只有当冠状动脉病变程度超过rICR标准时，死亡率显著升高[8，10]。我们可以从中得出，ICR并不是一种类效应，在合理范围内的ICR（rICR）与较好的运动耐量及较好的预后相关。因此在CAD患者进行PCI时，尤其是对于高龄及其他伴随疾病较多，手术风险大的患者，不必强求治疗后达到CR，治疗后达到rICR也许是更好地选择。
bSS对患者运动耐量的影响：bSS高反应了该患者冠状动脉基础病变重或解剖更复杂，PCI难度大，因此bSS高的患者相对于SYNTAX积分低者更难以达到完全性血运重建。但在根据bSS分组的患者中，不同组患者的CPET参数，如反映运动耐量的METpeak、METpeak%pred、VO2peak%pred、AT 时 VO2、AT时MET等指标，反映通气功能的VE、VE/VCO2等指标，以及是否存在EOV、静息及峰值PETCO2、ΔPETCO2均无显著性差异，因此我们认为在根据rSS的分组中，虽然组间bSS存在显著差异，但不同组间的METpeak、METpeak%pred、VO2peak%pred、AT时VO2、AT时MET等参数的显著性差异与组间基础冠状动脉病变（bSS）的差异无关，而是由于三组间rSS的差异所致。
结论：（1）接受PCI的患者，CR（rSS=0）者与rICR（ 0分＜rSS≤8分）者运动耐量无显著性差异，而此两组患者的运动耐量均优于残余冠状动脉病变负荷仍较重（ rSS＞8 分）的患者；（2）与 bSS 相比，rSS可更好地评价患者的运动耐量。
展望：（1）本研究样本量较小，未能对稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、STEMI、NSTEMI进行亚组比较，在今后的研究中将进一步探讨；（2）本研究主要比较PCI后患者1年内的运动耐量，有待进一步研究PCI后更远期的不同组间运动耐量差异；（3）本研究未对患者的预后进行随访，在今后的研究中将进一步探究患者的运动耐量与预后的相关性；（4）本研究为单中心临床研究，可能存在选择偏倚。未来将进行多中心研究，进一步探讨通过rSS划分的不同程度血运重建与患者预后的关系，以及患者的运动耐量与预后的相关性。
