左心房球状血栓合并多器官功能障碍诊治一例

许超，李晓，曹舸，安琪，高侠，侯江龙

1 临床资料

患者女性，54岁，因“反复气急4月余，加重伴晕厥4 d”于急诊入院。患者4个月前出现活动后气急、乏力，伴颜面浮肿，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、双下肢水肿等不适，于当地医院就诊，诊断为风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣重度狭窄。当地医院建议入院治疗，患者未重视及治疗。4 d前，患者出现胸闷、气急，伴晕厥、腹胀，于当地医院就诊予以利尿等纠正心力衰竭的治疗，病情无好转。6 h前患者出现呼吸急促加重，于我院急诊科就诊。

查体：神志清楚，表情痛苦，皮肤湿冷，双侧桡动脉及足背动脉搏动微弱，心律不齐，心率157次 /min， 血 压 80/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），端坐呼吸，下肢轻度水肿。急诊予以补液、缩血管药物（肾上腺素、去甲肾上腺）泵入维持循环并行气管插管辅助呼吸等治疗。

辅助检查：超声心动图提示风湿性二尖瓣重度狭窄，二尖瓣瓣口面积0.6 cm2,三尖瓣中度反流，左心房附壁血栓, 收缩期肺动脉压力103 mmHg，左心室舒张末期容积38 ml，射血量 22 ml， 左心室射血分数58%。红细胞 4.73×109/L,白细胞 10.52×109/L，血小板 83.00×109/L。D-二聚体5.7 mg/L，纤维蛋白原及纤维蛋白原降解产物15.6 mg/L。丙氨酸氨基转移酶478 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶348 IU/L，N末端B型利钠肽原1 860 pg/ml。血气分析：酸碱度 6.821，氧分压50.2 mmHg，二氧化碳分压30.9 mmHg，乳酸19.70 mmol/L。

入院诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄；三尖瓣中度反流；肺动脉高压（重度）；心房颤动；左心房附壁血栓；急性呼吸及循环衰竭。

入急诊科后请心脏外科、心脏内科、麻醉科会诊，经讨论认为，患者病情危重，心肺功能衰竭伴肝脏、肾脏等多器官功能障碍，手术风险极大。与患者家属沟通病情后，家属要求手术。患者遂送入手术室，行全身麻醉及气管插管，中心静脉、外周动脉置管，取平卧位，经食管超声心动图显示左心房游离球状血栓，大小约2 cm×2 cm（图1）。

图1 患者经食管超声心动图食管中段主动脉瓣短轴切面图像

颈部、胸部、腹部消毒后铺巾，经胸部正中纵行开胸。体外循环前发现患者凝血功能障碍，静脉注射肝素前的活化凝血时间超过999 s。开胸后发现，右心房及右心室明显增大，中心静脉压力为30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。经上、下腔静脉插管，主动脉根部灌注冷血心脏停搏液行心肌保护。切开右心房及房间隔，见左心房内二尖瓣口上方2 cm×2 cm大小球状暗红色血栓，左心耳内含少量血栓，二尖瓣瓣膜增厚，交界融合，瓣下腱索融合，瓣口重度狭窄。三尖瓣瓣膜增厚，前后交界融合，瓣叶挛缩，呈风湿改变。清除血栓后，切除病变二尖瓣，间断缝合植入27 mm机械瓣（圣犹达医疗，美国)。患者三尖瓣膜增厚，瓣叶挛缩，成形效果差，切除病变三尖瓣后，间断缝合植入27 mm 生物瓣（爱德华生命科学公司，美国）。安置心脏表面临时起搏器，术后顺利脱离体外循环，仔细止血关胸后送入心胸重症监护室。

术后第一天，患者出现循环衰竭，需要大剂量的肾上腺素及去甲肾上腺维持血压；合并高乳酸性代谢性酸中毒，对静脉应用碳酸氢钠注射液反应差；24 h小便总量250 ml，考虑急性肾损伤，予肾脏替代治疗。术后第二天，患者出现心脏骤停，予常规心肺复苏等治疗，抢救无效死亡。

2 讨论

左心房球状血栓[1]，也称漂浮血栓[2]，是一类游离于左心房壁、随心脏跳动而活动的特殊心脏血栓。患者常常合并二尖瓣狭窄、心房颤动，容易出现外周栓塞、晕厥、循环呼吸衰竭、猝死等[3]。目前关于左心房球状血栓合并多器官功能障碍并行急诊心脏手术的报道很少。目前认为，左心房球状血栓合并循环呼吸衰竭的主要机制为血栓引起的二尖瓣上梗阻[4]，导致肺循环的血液难以进入左心室，进而导致机械性梗阻性心原性休克。本病例术中发现右心房及右心室极度肿胀且中心静脉压明显升高，主要考虑由于患者长期的风湿性二尖瓣狭窄导致继发性重度肺动脉高压、三尖瓣重度反流、急性二尖瓣瓣口梗阻等原因所致。对于左心房血栓合并严重的血小板降低、凝血异常，Caldentey等[5]认为，由于心脏血栓形成消耗大量的血小板及凝血因子，这是一种特殊类型的弥散性血管内凝血（DIC)。经食管超声心动图是诊断左心房球状血栓的主要方法，它能准确发现血栓，并评估合并的瓣膜病变[4]。本例患者入院时已出现心脏、肺脏、肾脏等多器官障碍，并快速进入晚期DIC阶段，虽急诊行左心房血栓清除及瓣膜置换，术后仍因多器官功能衰竭死亡。

对于心脏瓣膜病合并心房颤动的情况，美国心脏协会建议用华法林抗凝，国际标准化比值维持在2～3之间[6]。有文献报道，未抗凝的患者可出现左心房血栓[7]。对于风湿性二尖瓣重度狭窄合并心房颤动的患者，规范抗凝及早期手术是降低病死率的主要方法。左心房球状血栓由于可能会诱发栓塞、猝死等不良事件，而且左心房内血栓容易导致瓣膜机械性梗阻，这类患者对于液体复苏及缩血管药物的反应极差。快速完成术前准备并行急诊心脏手术是唯一可能有效的的治疗方法。未来还需要开展研究来探索左心房球状血栓与凝血系统的关系。