乳腺黏液腺癌与纤维腺瘤的MRI鉴别诊断分析

赵建秀，盛复庚，周娟，双萍，杨晓燕，殷惠，王婷婷

乳腺黏液腺癌由于肿瘤细胞内及周围存在大量黏液，在MRI的T2WI脂肪抑制像表现为明显高信号影，与非特殊类型的浸润性癌差异很大，形态学表现更似良性病变，尤其是纤维腺瘤，但二者的组织学类型完全不同，且临床处理及预后也有差别，前者为恶性病变，需要手术切除，而后者需定期随诊、必要时可行手术切除。本文重点分析二者的MRI表现不同点，为早期正确诊断黏液腺癌提供影像支持。由于不同类型乳腺黏液腺癌具有不同的MRI表现[1]，本文将单纯型黏液腺癌与混合型黏液腺癌分别与纤维腺瘤进行对比，探讨它们的MRI影像不同点。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集解放军第307医院2012年7月至2017年12月经手术病理证实的31例乳腺黏液腺癌患者的资料，其中单纯型黏液腺癌20例，年龄36～78岁，平均54岁；混合型黏液腺癌11例，年龄42～65岁，平均50岁。随机选取解放军第307医院2016年1月至2017年12月经穿刺病理证实的50例乳腺纤维腺瘤患者的资料，年龄15～56岁，平均36岁。所有患者均为术前检查，并且在检查前均签署知情同意书，按先后行MRI平扫及增强检查，大概30 min完成检查。

1.2 检查设备和方法

采用Siemens Espree Pink1.5 T乳腺专用MR，8通道乳腺线圈，俯卧位，双乳下垂，胸壁紧贴线圈。常规序列T1WI-FLASH-non-FS-3D-横轴位(TR/TE=8.7 ms/4.0 ms，矩阵380×380，层厚1.1 mm，翻转角15°)、T2WI-TIRM横轴位(TR/TE=2900 ms/60 ms，矩阵380×380，层厚4 mm，翻转角150°)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)，动态增强扫描采用3D-VIBE序列(TR=4.53 ms，TE=1.66 ms，矩阵384×384，层厚1.1 cm，无间隔，翻转角15°)，分6个时相采集图像，每个时相扫描时间60 s，按照0.2 mmol/kg静脉团注Gd-DPTA，注射流率2.5 mL/s，并以相同流率追加20 ml生理盐水。图像后处理：增强后图像进行自动剪影处理，并绘出病变的时间-信号强度曲线(timesignal intencity curve，TIC)，测量病灶的表观扩散系数(apparent diffusion coeff icient，ADC)值[在DWI高信号的区域取感兴趣区(region of interest，ROI)，取两个ROI计算得出平均值作为统计原始数据]，结合MRI平扫及DWI，参照2013最新版BI-RADS MRI标准对病变的形状(圆形：指有球状外形；卵圆形：肿块表现为椭圆形或卵形，包括两个或3个波浪样起伏的分叶状；不规则形：肿块既非圆形又非卵圆形)、边缘(清晰：指边界明确，病变与周围组织有明显区别；不清晰，不规则：肿块边缘呈锯齿状或凹凸不平；不清晰，有毛刺：指边缘有以肿块为中心的放射状细线)、ADC值、内部强化特征(均匀强化、不均质强化、边缘强化及内部暗分隔)及TIC曲线(评价2 min后即延迟期病变强化类型包括Ⅰ型渐增型、Ⅱ型平台型和Ⅲ型流出型)、最大强化率等进行评价，两位医师意见达成一致视为最终评价结果。

1.3 统计学分析

全部患者经手术病理证实，用Excel软件建立数据库，使用SPSS 17.0统计软件分析。对病变的形状、边缘、ADC值、强化率、TIC曲线及内部强化特征等进行t检验及卡方检验(包括校正卡方检验)，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 形状

单纯型黏液腺癌卵圆形10例(50%)，圆形6例(30%)，纤维腺瘤卵圆形37例(74%)，二者都是卵圆形多见，二者差异无统计学意义(χ2=3.835，P＞0.05)。混合型黏液腺癌以不规则形多见，其与纤维腺瘤差异有统计学意义(χ2=7.603，P＜0.05)。

2.2 边缘

单纯型黏液腺癌边界不清楚不规则占90%，纤维腺瘤边界清楚占90%，单纯型黏液腺癌与纤维腺瘤在MRI边缘特征上的差异有统计学意义(χ2=41.443，P＜0.05)。混合型黏液腺癌边界不清楚占100%。详见表1。

2.3 内部强化特征

单纯型黏液腺癌不均质强化占45%，边缘强化占45%，纤维腺瘤不均质强化占44%，均匀强化占40%，内部低信号暗分隔占14%，二者χ2=25.384，P＜0.05；混合型黏液腺癌不均质强化占90.9%，其与纤维腺瘤χ2=11.105，P＜0.05。两种类型黏液腺癌与纤维腺瘤在MRI内部强化特征上的差异有统计学意义。详见表2。

2.4 TIC曲线

纤维腺瘤Ⅰ型TIC曲线占46%，Ⅱ型TIC曲线占42%，单纯型黏液腺癌Ⅰ型TIC曲线占55%，Ⅱ型TIC曲线占40%，其与纤维腺瘤在MRI TIC曲线上的差异没有统计学意义(χ2=0.952，P＞0.05)。混合型黏液腺癌Ⅲ型TIC曲线占54.5%，其与纤维腺瘤在MRI TIC曲线上的差异有统计学意义(χ2=11.488，P＜0.05)。详见表3。

2.5 ADC值

单纯型黏液腺癌平均A D C 值为(1.8±0.5)×10-3mm2/s，混合型黏液腺癌平均ADC值为(1.0±0.6)×10-3mm2/s，纤维腺瘤平均ADC值为(1.4±0.30)×10-3mm2/s。两种类型黏液腺癌与纤维腺瘤在ADC值上的差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 最大强化率

图1 女，53岁，左乳黏液腺癌。A：T2WI明显高信号；B：ADC值明显升高；C：动态增强扫描，表现为边缘强化；D：病理示乳腺黏液癌Ⅱ级，未见脉管内癌栓 图2 女，50岁，左乳纤维腺瘤伴间质黏液变性。A：T2WI呈不均匀高信号；B：DWI主要呈高信号；C：ADC与乳腺腺体相仿；D：不均质强化伴内部暗分隔Fig. 1 A 53-year-old woman with left breast mucinous carcinoma. A: T2WI, shows the obvious high signal; B: Shows a signif icant increase in ADC value; C: Enhancement, shows rim enhancement; D: Pathology shows breast mucinous carcinoma grade Ⅱ, no cancer embolus. Fig. 2 A 50-year-old woman with left breast FAs with interstitial mucous degeneration. A: T2WI, shows heterogeneous high signal; B: DWI, shows the high signal; C: Shows the ADC value is similar to that of the mammary gland; D: Shows heterogeneous enhancement with dark internal septation.

表1 不同组别病变边缘MRI特点比较(例)Tab. 1 Comparison of the characteristics of MRI on the edge of the lesion in different groups (case)

表2 不同组别病变内部强化特征比较(例)Tab. 2 Comparison of the internal enhancement features of the lesions in different groups (case)

表3 不同组别病变TIC曲线比较(例)Tab.3 Comparison of TIC curve of pathological changes in different groups (case)

单纯型黏液腺癌的最大强化率为(262.15±78.00)%，混合型黏液腺癌的最大强化率为(277.91±110.69)%，纤维腺瘤的最大强化率为(316.66±110.69)%。两种类型黏液腺癌与纤维腺瘤在最大强化率上的差异均没有统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

乳腺黏液腺癌又称胶样癌，较为少见，发病率低，占2%～4%[2]，多见于50岁以上老年女性，本组病例为36～78岁，仅1例为36岁，与以往文献[3]报道一致。黏液癌在病理上分为单纯型黏液腺癌和混合型黏液腺癌，二者生物学行为不同，混合型黏液腺癌以含有浸润性导管癌的成分居多，T2WI信号较单纯型黏液腺癌低，且淋巴结转移率明显高于单纯型黏液腺癌[2]。本组病例有1例段样分布导管内癌伴黏液腺癌，其余10例均为浸润性导管癌伴黏液腺癌，其中黏液腺癌占50%以上，MRI表现更接近于单纯型黏液腺癌，黏液腺癌占20%以下，MRI表现更接近于浸润性导管癌。混合型黏液腺癌在MRI上兼具黏液腺癌和导管癌的特点，边界多不清晰，边缘不规则或是有毛刺，不均质强化，常可见Ⅲ型TIC曲线，平均ADC值为(1.0±0.6)×10-3mm2/s，明显区别于纤维腺瘤，二者不难鉴别。

3.1 形态、边缘

单纯型黏液腺癌表现为长T1明显长T2(图1A)的圆形及卵圆形肿块，与富含细胞成分的纤维腺瘤常鉴别困难。本组病例中可见7例表现为肥皂泡样外观，由于肿块膨胀性生长，黏液张力大，故边缘凹凸不平，肿块内可见较均匀分布细线样稍低信号间隔，考虑可能是黏液湖之间的纤维间隔，笔者认为这种皂泡样外观相对具有特征性。纤维腺瘤也呈卵圆形T2WI高信号(图2A)，部分可见粗细不均等低信号间隔，这是表现为内部暗分隔的强化方式的病理基础，但纤维腺瘤虽可见分叶但边界清晰。

3.2 ADC值

单纯型黏液腺癌因癌细胞分泌大量黏液，黏液本身不含细胞，而含大量自由水，水分子扩散不受限，DWI呈高信号，这主要由于T2透过效应所致[4]，故ADC值(图1B)并不减低，且明显高于其他类型乳腺癌及纤维腺瘤。本组病例中平均ADC值为(1.8±0.5)×10-3mm2/s，这与以往研究单纯型黏液腺癌ADC值[(1.91±0.06)×10-3mm2/s]基本吻合[5]。本组病例纤维腺瘤平均ADC值为(1.4±0.3)×10-3mm2/s，二者差异有统计学意义。而纤维腺瘤是由纤维组织和腺管增生共同构成，细胞密度低于浸润性导管癌，高于黏液腺癌，其ADC值(图2B、2C)更接近正常的乳腺腺体[6]。不同的病理基础所得出的ADC值的差异是黏液腺癌与纤维腺瘤的重要鉴别点。

3.3 内部强化特征

有研究表明，病变组织内微血管密度分布的差异性导致病变强化的不均匀性，而强化类型则反映了肿瘤的生长方式[7]。黏液腺癌以产生大量细胞外黏液为特征(图1D)，其中漂浮小簇癌细胞[8]，与恶性病变相一致，其周边部分微血管分布密度相对高，这为黏液腺癌以不均质强化及边缘强化(图1C)为主的内部强化特征[9]提供了依据。本组9例表现为早期边缘强化，而后向心性渐进性强化，9例表现为内部不均质的渐进性强化，TIC曲线Ⅰ型占55%。而纤维腺瘤主要为纤维和腺管成分，主要表现为T2WI高信号、渐进性均匀强化，本组病例均匀强化者有20例(40%)。表现为内部低信号暗分隔(图2D)7例(14%)，考虑为病变内部纤维间隔所致；表现为不均质强化22例(44%)，考虑与病变内钙化、玻璃样变等有关。

综上所述，单纯型黏液腺癌T2WI高信号，信号欠均匀，可见较均匀纤细间隔，边缘不规则、凹凸不平，DWI明显高信号，ADC值为(1.8±0.5)×10-3mm2/s，主要为边缘强化及渐进性延迟不均质强化。混合型黏液癌T2WI信号相对低并混杂，边缘不规则可见毛刺，DWI高信号，ADC值减低，主要为不均质强化。纤维腺瘤T2WI高信号，边缘清晰可见分叶，DWI高信号，ADC值为(1.4±0.3)×10-3mm2/s，多均匀强化，部分显示内部暗分隔具有特征性，退变腺瘤由于钙化、玻璃样变可见不均质强化及边缘强化。黏液腺癌和纤维腺瘤在MRI上存在异同点，本研究结论与Igarashi等[10]的研究基本一致，故综合分析可得出正确判断，为临床制订合理的治疗方案提供影像支持。

利益冲突：无。