关节镜下双“8”字缝线固定治疗青少年前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

陈双涛，张翼飞，孔涛涛，张旭辉，李晶，张晓玲，王俊江

(冀中能源邢台矿业集团总医院关节骨科，河北 邢台 054000)

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在青少年中发生率高于成人，Meyers等[1]按骨块的移位程度把前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折分为三型，Zaricznyj[2]对此分型方法进行了补充，把移位的粉碎骨折作为Ⅳ型。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患者需要手术干预，以降低骨不愈合或畸形愈合继而导致的前交叉韧带松弛、膝关节不稳定的概率。随着关节镜技术的普及，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折关节镜下复位内固定手术成为主流，固定方式也多种多样，钢丝、螺钉、Tightrope、带线锚钉、缝线等等[3-7]。青少年因考虑尽量减少对骨骺的损伤，固定方式受限。我们回顾性分析2012年4月至2015年6月在我院行关节镜下双“8”字缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的患者16例，探讨该手术方式的可行性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，其中男性9例，女性7例，年龄7～15岁，平均11.8岁；左膝11例，右膝5例；运动损伤12例，交通伤4例，合并半月板损伤3例；Meyers-McKeever分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。

1.2 手术方法 手术采用全身静脉麻醉，屈膝90°位。常规碘酒、酒精消毒，铺无菌手术单，气囊止血带充气止血。取膝关节前内、前外、髌腱正中入路，置入关节镜镜头，探查膝关节，如存在半月板损伤，根据损伤情况行相应处理，清理前交叉韧带胫骨止点骨床。正中入路观察，经前内或前外入路，使用肩关节过线器分别穿过前交叉韧带于胫骨止点处的前中1/3和中后1/3，分别带入1根2号Ethibond缝线，于撕脱骨块前方交叉，使用前叉胫骨定位器，2.0 mm的导针于骨床的前内、前外各钻取一个骨道，骨道外口骨桥在5.0 mm以上，使用内置PDS Ⅱ线的硬膜外穿刺针将Ethibond缝线分别牵入骨道，血管钳复位骨块，拉紧Ethibond缝线，打结固定，形成两个“8”字(见图1～5)，屈伸膝关节，关节镜下观察骨块复位情况及固定牢固程度。经前外侧入路放置负压引流管1根，弹力绷带加压包扎，膝关节支具固定。

图1 手术示意图

图2 术中探查见前交叉韧带胫骨止点撕脱骨块，移位明显图3 2根2号Ethibond缝线分别穿过前交叉韧带于胫骨止点处的前中1/3和中后1/3图4 使用前交叉韧带重建胫骨定位器定位，钻取隧道图5 2根2号Ethibond缝线于撕脱骨块前方交叉，牵入骨道，打结固定

1.3 术后处理 术后预防感染及下肢深静脉血栓，48小时内拔除引流管，指导患者进行踝关节背伸跖屈、直腿抬高、推髌骨等功能锻炼，术后1周开始膝关节屈曲，术后4周达90°，术后6周达120°，术后6周去除支具，患肢逐渐负重。定期门诊复查，对其进行临床评价，包括前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验评价膝关节稳定性，Lysholm评分评价膝关节功能，拍X线片评价骨折复位愈合情况。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间24～36个月，平均28.6个月。术后伤口愈合良好，未出现伤口感染、下肢深静脉血栓、膝关节僵硬、骨折再移位、骨不愈合等并发症。术后X线片示骨折均为解剖复位，复查X线片示骨性愈合。复查患者前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验均呈阴性。Lysholm评分由术前的(35.8±4.3)分，提高至末次随访时的(95.3±5.7)分，差异有统计学意义(t=33.33，P<0.01)。

典型病例为一12岁女性患者，摔伤致左膝关节疼痛、肿胀、活动受限1 d，经休息、冷敷后症状无明显缓解，到医院就诊，拍X线片示左膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。关节镜下行双“8”字缝线固定术，手术前后影像学资料见图6～7。

图6 术前X线片示胫骨髁间棘有骨折线，Meyers-McKeeverⅡ型骨折图7 术后3个月X线片示胫骨髁间棘骨折线消失，骨块位置良好，已骨性愈合

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折发生率并不高，儿童及青少年多见，8～14岁居多，常见受伤原因有运动伤、骑自行车摔伤、交通事故等[8]。受伤后主要表现为膝关节前向不稳定和伸直受限，对于移位的撕脱骨折，常需要手术治疗。既往多采用切开手术，现在关节镜下骨折复位内固定成为了金标准[3]。

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折固定方式多种多样，克氏针、钢丝、螺钉、Tightrope、缝线等等，各有优缺点。我们认为，对青少年患者而言，理想的固定方式应当具备以下几个条件：对患者骺板的损伤要尽量小，不影响患肢的发育；固定牢靠，允许早期的膝关节屈伸锻炼，避免关节僵硬；无需二次手术取出内固定物。在各种固定物中，缝线具备了以上几个条件，而且缝线对于较小或者粉碎性的撕脱骨块固定具有其他固定方式不可比拟的优势。Bong等[9]在尸体上进行的生物力学研究，7具尸体，1侧用1枚带垫片的空心钉固定，1侧用3根2号FiberWire线固定，研究表明缝线固定比空心螺钉固定更具生物力学优势。Tsukada等[10-11]进行了缝线和螺钉固定的抗拔出力比较的生物力学试验，证实两种方法在骨折固定的初始强度方面没有明显差异。

缝线固定的方法也多种多样：有两点固定、三点固定、四点固定；缝线有绕过前交叉韧带胫骨止点基底部的，有穿过韧带基底部的；缝线有单根的，也有多根的；缝线有交叉固定的，也有平行固定的；骨道的直径也大小不一。赵金忠等[12]采用关节镜下“8”字缝线固定技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，钻取2个4.5 mm骨道，3根2号爱惜邦缝线，绕过前交叉韧带胫骨止点基底部，8字交叉固定18例病人，随访2年多，17例恢复正常，1例接近正常。Jang等[13]采用三点缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，钻取3个2.7 mm的骨道，缝线穿过前交叉韧带胫骨侧基底部，11例病人，随访2年多，效果良好。Boutsiadis等[14]采用四点固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，4个2.9 mm的骨道，2根5号爱惜邦缝线，穿过前交叉韧带胫骨侧基底部，平行固定，作者认为此种固定方式更具生物力学优势。

我们认为，对于青少年和儿童患者，考虑尽量减小对骺板的影响，采用两点固定更加合适，钻取的骨道尽量小，我们采用2.0 mm导针钻取隧道，比文献报道的骨道更小，只是在将缝线牵出骨道时稍困难一些。在选择缝线是穿过韧带还是绕过韧带时，我们选择了穿过韧带，绕过韧带虽然对韧带损伤小，但缝线相对容易滑脱，尤其是骨块较小时。我们采用2根2号缝线分别穿过前交叉韧带于胫骨止点处的前中1/3和中后1/3，于骨块前方交叉，牵出骨道固定，形成两个8字，力的作用更均匀，固定更稳定，不容易滑脱，降低了松动的概率。我们对16例青少年患者采用此种固定方式，平均随访2年多，临床效果良好，未发现影响骨骺发育现象。

总之，关节镜下双“8”字缝线固定治疗青少年前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折复位效果好，固定牢靠，临床效果良好，且无需二次手术取出内固定物，是一种可靠的手术方法。当然，本研究尚存在一些不足之处，比如手术病例数较少，没有相应的生物力学实验支持等等。