袢钢板技术治疗肘关节恐怖三联征的临床研究

宋哲，朱养均，王晨，衡立松，樊伟，李忠，庄岩，张堃

(西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科，陕西 西安 710054)

肘关节恐怖三联征通常是由高能量损伤导致的肘关节骨性结构和韧带结构的复合性损伤，它是临床治疗中最为困难和棘手的损伤之一，国内外学者对其认识也经历了较长的过程。1996年Hotchkiss发现了桡骨头骨折、冠状突骨折、合并肘关节后脱位这种复杂的肘部损伤，由于其预后差，常可导致复发性肘关节脱位、半脱位、创伤性关节炎、异位骨化和肘关节僵硬等并发症，遂将其命名为“terrible triad of the elbow”，国内习惯性称为肘关节恐怖三联征[1]。但随着对肘关节解剖和生物力学的深入认识，对肘关节损伤研究的不断加深，手术技术和相关器械的发展进步，以及逐渐建立了系统的治疗和康复策略，肘关节恐怖三联征的预后得到了明显改善。对于肘关节恐怖三联征来说，很难仅通过闭合复位外固定获得满意的疗效，目前越来越多的学者倾向于手术治疗肘关节恐怖三联征[2]。国内外的一系列临床研究报道显示：即使是由经验丰富的医师进行了满意的手术重建，可能患者后期的并发症仍很多，最终的预后也不理想，这就需要我们进行深入的研究以改善这一复杂损伤的预后和疗效[3]。本研究通过回顾性分析2013年1月至2016年6月我院收治并完整随访的33例肘关节恐怖三联征患者资料，旨在探讨采用单一外侧入路使用袢钢板技术修复冠状突骨折的治疗方法，以及其在肘关节恐怖三联征中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：a)仅涉及冠状突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位的肘关节恐怖三联征患者；b)闭合性损伤患者；c)无血管神经损伤患者；d)无严重内科疾病；e)随访时间≥18个月，随访资料完整。病例排除标准：a)涉及冠状突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位的其他类型的复杂肘关节骨折脱位患者。b)开放性骨折患者。c)有血管神经损伤患者。d)随访时间<18个月、失访或临床资料不完整的患者。

1.2 一般资料 本研究共纳入肘关节恐怖三联征患者33例，男21例，女12例；年龄26～68岁，平均38.6岁。左侧14例，右侧19例。27例为新鲜损伤，6例为陈旧损伤。致伤原因：摔伤21例，高处坠落伤7例，交通伤5例。受伤至手术时间为3～27 d，平均7.6 d。

所有患者术前均行肘关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建检查，以明确损伤及骨折类型。尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分型[4]，Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型6例。根据O'Driscoll分型[5]，Ⅰa型9例，Ⅰb型6例，Ⅱa型4例，Ⅱb型5例，Ⅱc型3例，Ⅲa型6例。桡骨头骨折根据Hotchkiss改良的Mason分型[6]，Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者入院后常规行肢体远端血运及尺神经、桡神经和正中神经检查。所有患者术前均予以手法复位，支具或石膏托临时外固定，并积极给予消肿治疗。术前0.5～1.0 h常规应用抗生素预防感染。

1.3.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉复合全身麻醉满意后，患者取仰卧位，患肢上气压止血带。手术入路采用肘关节外侧Kocher入路，分开肘肌与尺侧腕伸肌之间的Kocher间隙，切开桡侧副韧带、关节囊、环状韧带进入，依次从外向内显露损伤的外侧韧带复合体、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折，然后由深部向浅层由内向外依次进行修复。首先在肘关节脱位复位并维持的状态下，使用袢钢板技术复位固定尺骨冠状突骨折，然后修复桡骨头骨折或桡骨头置换，最后用锚钉修复外侧副韧带复合体；内侧副韧带复合体不做手术修复。完成上述操作后确定肘关节稳定性得到恢复，放松止血带，彻底止血，伤口冲洗，置引流管，常规逐层缝合闭合切口，无菌敷料包扎。

本组33例患者均使用袢钢板技术治疗尺骨冠状突骨折；26例桡骨头骨折采用微型钢板、解剖钢板或空心螺钉内固定，7例粉碎桡骨头骨折内固定困难者行桡骨头假体置换；33例患者均采用3.5 mm带线锚钉缝合固定修复外侧副韧带复合体，且均未作内侧副韧带复合体的修复。所有患者术后均常规使用肘关节铰链式可调支具固定，早期进行肘关节主被动功能锻炼。

1.4 术后处理 术后24 h预防感染、消肿、止痛治疗，术后48 h拔除引流管。术后采用肘关节铰链式可调支具，休息时将肘关节固定于屈曲90°，前臂旋前中立位。术后2～3d疼痛减轻后，即指导患者开始主动肘关节屈伸锻炼，同时应用CPM机行患肢功能训练。功能锻炼应尽量避免在前臂旋后位进行训练，因为在前臂旋后位进行肘关节的屈伸活动会对冠状突骨折的固定造成不利影响。术后4周限制肘关节的活动范围在30°～120°，避免肘关节的完全伸直和过度屈曲，以免使内固定失效。术后常规服用吲哚美辛(25 mg，3次/d)3周预防异位骨化，服用帕瑞昔布(40 mg，2次/d)3周缓解疼痛。

1.5 疗效评价 术后患者定期进行临床随访和影像学评价，直至骨折完全愈合及肘关节功能康复平台期。常规术后3 d、1个月、2个月、3个月、6个月及1年复查患侧肘关节正、侧位X线片，术后3 d复查肘关节CT平扫+三维成像。随访时临床评估肘关节疼痛、活动范围、关节稳定性、内固定松动、是否发生异位骨化和关节序列。

所有患者采用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)[7]系统对肘关节功能进行评价，包括疼痛(45分)、关节活动度(20分)、关节稳定性(10分)及日常功能(25分)等方面，评分>90分为优，75～89分为良，60～74分为可，≤60分为差。

2 结果

本组33例患者均获得随访，随访时间18～24个月，平均14.2个月。末次随访时肘部屈曲活动80°～135°，平均116°；肘部伸直活动0°～60°，平均12°；前臂旋前50°～75°，平均72°；前臂旋后65°～90°，平均84°。33例患者骨性结构和韧带结构愈合良好，术后均维持肱桡关节和肱尺关节的同心圆复位，未见肘关节不稳定。33例尺骨冠状突骨折术后内固定满意，骨折均顺利愈合，骨折愈合时间为10～15周，平均11.4周，无一例出现内固定失败和骨折不愈合。26例患者桡骨头骨折复位良好，固定满意，骨折顺利愈合，骨折愈合时间10～16周，平均12.6周；7例桡骨头假体置换患者末次随访时的影像学检查未见假体松动、移位、脱位等并发症。末次随访时MEPS评分55～100分，平均85.8分。其中优19例，良8例，可3例，差3例，优良率为81.8%。2例患者出现肘关节僵硬，3例患者出现异位骨化，1例患者出现伤口浅部感染，经抗感染、伤口换药等治疗后痊愈。所有患者均无神经血管损伤、内固定物松动或断裂、肘关节脱位、骨折不愈合、严重感染等并发症。

典型病例为一28岁男性患者，高处坠落伤致左肘部疼痛，活动受限3d入院。入院时患者左上肢感觉及末梢血运正常，诊断为左肘关节骨折脱位(冠状突及桡骨头骨折，肘关节脱位)。入院后给予支具外固定，入院后第2天行左肘关节骨折脱位(冠状突及桡骨头骨折，肘关节脱位)切开复位内固定术，术后第3天患者开始进行肘关节主被动功能康复锻炼。手术前后影像学及功能外观资料见图1～7。

3 讨论

3.1 肘关节恐怖三联征的损伤机制 肘关节恐怖三联征是一种严重的复杂肘关节损伤，其损伤机制复杂，往往是由于后外侧旋转机制损伤造成的。一般认为，肘关节处于外展伸直位的同时受到经腕部传导至肘关节的纵向、旋后、外翻的暴力，使尺骨从肱骨滑车中脱出发生后脱位，前关节囊和韧带肌肉结构受到的作用力随之增加，当作用力超过肘关节自身稳定能力时，维持肘关节稳定的结构依次发生由外向内的损伤，导致肘关节正常解剖结构完全被破坏[1，5]。这种肘关节后外侧损伤机制可以用肘关节稳定环(Horii环)的具体过程[1]解释：肘关节发生损伤时通常以肘内侧为轴，尺桡骨近端向后外侧旋转，首先引起外侧韧带复合体的损伤，关节出现不稳定；其次，桡骨头撞击肱骨小头，发生桡骨头骨折；然后，尺骨冠状突撞击肱骨滑车，发生冠状突骨折；接着，由于肘关节稳定结构的严重破坏造成肘关节脱位；最后，如果肘关节脱位严重，作为旋转中心轴的内侧韧带复合体也会受到损伤。因此，肘关节恐怖三联征是由肘关节后外侧旋转的机制造成的，而且是肘关节后外侧旋转机制损伤中最严重的损伤。

图1 术前X线片示尺骨冠状突及桡骨头骨折图4 术后X线片示尺骨冠状突及桡骨头骨折良好复位

图2 术前CT平扫示肘关节脱位 图5 术后CT平扫示肘关节脱位已纠正

图3 术前CT三维成像示尺骨冠状突及桡骨头骨折 图6 术后CT三维成像示骨折及脱位复位满意

图7 术后3个月外观照示肘关节屈伸功能基本正常

3.2 手术入路的选择 随着对肘关节恐怖三联征损伤机制认识和研究的不断深入，国内外学者[8-10]现多主张采取积极的手术治疗，其目的是从内向外依次修复被破坏的肘关节稳定环的结构，首先复位并固定尺骨冠状突骨折，再对桡骨头骨折进行复位固定或置换，最后完成外侧韧带复合体损伤的修复与重建，恢复肘关节骨性结构和韧带结构的稳定性。目前，手术治疗肘关节恐怖三联征已成为一种趋势，几乎没有什么争议，但是关于手术入路的选择仍存在不少的争论，常用的手术入路包括单一外侧入路、内外侧联合入路、后正中入路、外侧和前方联合入路等[11-12]。有学者建议采取后正中入路，向内外侧剥离皮瓣，分别从两侧进入处理内外侧结构，但存在切口长、剥离广、软组织损伤重、术后并发症多等不足。也有学者建议使用外侧和前方联合入路，外侧入路处理桡骨头骨折和外侧韧带复合体，前方入路治疗冠状突骨折，但存在显露分离困难、血管神经损伤以及前方关节囊瘢痕黏连等不足[13]。还有很多学者[12，14]建议采用内外侧联合入路，同时对内外侧受损结构进行修复；但绝大多数学者[11，15]认为单一外侧入路即可完成大多数肘关节恐怖三联征的手术修复，只有在外侧入路显露冠状突骨折困难、术前有尺神经损伤需要探查尺神经症状，或存在明显肘关节不稳需要修补内侧韧带复合体时才附加内侧入路。因此，采用单一外侧入路治疗肘关节恐怖三联征仍是国内外主流的观点[11，15]。本组33例患者均采用肘关节外侧Kocher入路，术中尽量从外侧韧带复合体原来破裂处进入，从外向内依次显露外侧韧带复合体、桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折和前方关节囊，然后在维持肘关节复位的前提下，由深部向浅层、由内向外依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折及外侧韧带复合体。通过以上手术方法，本组治疗的33例患者末次随访时的MEPS评分平均85.8分，优良率为81.8%。

3.3 冠状突骨折的固定 尺骨冠状突不仅是肱尺关节的主要组成部分，是肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，而且也是肘关节重要软组织的附着点，包括前关节囊、内侧副韧带前束和肱肌等，阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位，是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的第一位因素，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。根据Heim提出的肘关节结构稳定环的四柱理论[16]，尺骨冠状突既是前柱的主要组成部分，又是内侧柱的主要组成部分，其中任何一柱的损伤都将导致肘关节不稳定，特别是前柱和内侧柱的损伤。因此，尺骨冠状突骨折的治疗是维持肘关节稳定性的关键，也是恢复肘关节功能的重要因素。但是，对于尺骨冠状突骨折的治疗，目前未形成统一的治疗意见。有学者[17]认为Ⅰ型冠状突骨折是稳定的，对肘关节的稳定性无显著影响，可以采用非手术治疗。但多数学者[2，18-19]认为即使Ⅰ型冠状突骨折是相对稳定的，但也应尽可能手术修复固定，这样有利于肘关节稳定性的恢复，而且可以大大减少急性和慢性肘关节不稳定及创伤后肘关节退变的风险。Zeiders和Patel[20]则认为Ⅰ型冠状突骨折的修复同Ⅱ型和Ⅲ型骨折同样重要，对于Ⅱ型、Ⅲ型冠状突骨折，因其常伴有肘关节不稳定，常规建议手术治疗。

如何选择冠状突骨折的内固定方式，需依据冠状突的骨块大小、骨折形态、骨质质量及损伤模式综合选择相适应的冠状突骨折内固定技术。目前，尺骨冠状突骨折的固定方法包括螺钉固定、微型接骨板螺钉固定、锚钉固定和经骨钻孔缝合套索修复等[13，21-22]。我们认为肘关节恐怖三联征患者冠状突骨折块通常较小(Ⅰ型或Ⅱ型)，螺钉或锚钉的精确固定有一定挑战性，而且其对骨折块的把持力不够，容易导致内固定失效；使用微型接骨板螺钉固定通常需要另作手术切口，增加局部创伤，且手术操作复杂，对周围组织和关节活动影响较大。Garrigues等[22]认为对于恐怖三联征损伤，用缝合套索技术修复冠状突骨折比用螺钉或锚钉固定技术可达到更高的稳定性和较少的并发症。Zeiders和Patel[20]则采取缝合传递装置从尺骨背面向冠状突尖部钻孔，用不可吸收线对前方关节囊和I型冠状突骨折的骨块进行缝合固定。因此，本组33例患者均采用袢钢板技术修复冠状突骨折，起到类似缝合套索技术的固定作用，袢钢板在钢丝拧紧时候从前向后挤压冠状突，能将冠状突骨块和前方关节囊进行一体化的牢固固定，符合生物力学特点，且可在矢状位上起到支撑钢板的作用，达到对抗剪切力的效果。这样即可以解决骨性结构的固定问题，又可以恢复前方关节囊的连续性，满足关节内骨折所需的坚强内固定以及肘关节稳定性的恢复，术后可早期行关节功能锻炼，尽可能的恢复肘关节功能。

综上所述，肘关节恐怖三联征损伤是一种较难治疗的损伤，临床上应重视肘关节的损伤机制，准确认识损伤的骨性与软组织结构，通过肘关节外侧入路采用袢钢板技术修复冠状突骨折，内固定或置换治疗桡骨头骨折，锚钉修复外侧侧副韧带复合体，全面修复并重建肘关节骨性结构和软组织结构的稳定性，同时配戴肘关节可调节支具，进行早期合理规律持续的功能康复，可促进肘关节功能的恢复。