囊袋扩张椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

夏效泳，刘建泉，程涛，于远洋，陈萌萌，史宗新

(首都医科大学良乡教学医院，北京 102401)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年人最多发、最常见的骨折之一，椎体骨折后导致畸形、背痛及死亡率的增高，严重影响生存质量。1987年法国Galibert等[1]首次成功应用经皮穿刺骨水泥技术治疗颈椎血管瘤，之后经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)逐渐成为OVCF的主要治疗方法。PVP和PKP术后可即刻稳定骨折，明显缓解疼痛，患者能早期恢复活动。但是两种方式均存在骨水泥渗漏率高、纠正后凸畸形及恢复椎体高度程度有限的缺点，其骨水泥渗漏容易导致邻近椎体的再骨折、肺栓塞等严重并发症，水泥渗漏入椎管内可能会损伤神经或脊髓，导致严重的下肢症状[2]。

2002年台湾的Jerry Lin针对PVP和PKP的缺点研制出第1代的骨材料充填器，之后经过不断的改进，由Jerry Lin所在的台湾A-Spine公司研制出Vessel-X骨材料填充器[3]。2005年我国学者也开始此技术的研究和应用，通过应用指出囊袋扩张椎体成形术(即Vesselplasty，应用Vessel-X骨材料填充器)对比PKP注入骨水泥的不规则分布更能有效地控制骨水泥渗漏[3-4]。囊袋填充扩张椎体成形术在临床的应用逐渐广泛，特别是椎体前壁、后壁有不同程度的破损，但是没有神经、脊髓损伤症状的患者。囊袋技术能提高手术的安全性，减少水泥的渗漏，因此我们自2017年1月至2018年1月在椎体成形术中使用骨填充编织囊袋，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例患者，其中男9例，女21例；年龄59～89岁，平均为72.2岁。所有患者均行X线片、CT、MRI及骨密度检查了解椎体情况、皮质的完整性。30例均为单节段OVCF，腰椎19例，胸椎11例。其中胸腰段椎体(T11～L2)24例，椎体周壁破裂14例，但无神经、脊髓损伤的症状和体征。症状与影像学检查结果相符。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：a)责任椎体骨折导致的疼痛；b)影响日常生活；c)骨质疏松性骨折；d)能够耐受手术，无绝对手术禁忌证；e)所有患者均被告知并签手术同意书。排除标准：a)非骨质疏松性的高能量所致的椎体骨折；b)疑似肿瘤或者炎性改变的椎体。

1.3 手术方法 俯卧位，全部采用利多卡因局部麻醉，用软垫垫于上胸部和骨盆，保持呼吸道通畅并获得一定的椎体体位复位。经单侧椎弓根入路穿刺，X线监视下经皮、椎弓根(左侧约10点钟、右侧约2点钟)刺入椎体，穿刺针尖超过后壁0.5 cm。更换工作套管后将导针、扩张管和工作套管依次置入，建立好工作通道。置入精细钻并旋转，当侧位X线显示骨钻尖离前缘2～3 mm时，正位显示钻尖位于棘突中央或对侧(利于术后椎体力学载荷的传导与分配)。撤出骨钻后置入编织囊袋，确定囊袋位置合适后将囊袋内芯拔出，调配骨水泥后通过输送装置灌注骨水泥，在X线监视下囊袋逐渐扩大，超过预定容量后水泥从囊袋漏出，进入松质骨间隙，形成狼牙棒，见骨水泥弥散、骨折复位满意后停止。拔出工作通道，缝合皮肤切口。复查术后X线片，指导患者进行功能锻炼，术后及出院后进行系统的抗骨质疏松治疗。

1.4 术后评价

1.4.1 影像学评估 a)水泥的渗漏位置发生率：皮质骨>终板>椎旁血管>椎管内渗漏。术中及术后X线片观察渗漏情况。b)责任椎体高度变化的观察：对患者术前、术后和末次随访均行标准的正侧位X线片检查，椎体的高度按Pflugmacher等[5]所介绍：测量椎体前缘高度为侧位片上、下终板之间的距离，为实测高度；椎体前缘的参考高度为伤椎上一个椎体的前缘高度和伤椎下一个椎体的前缘高度之和除以2。椎体的相对高度等于实测高度除以参考高度。c)Cobb角变化的观察：Cobb角测量方法采用Kuklo等[6]所介绍的方法，即为伤椎上一个椎体上终板的延长线与伤椎下一个椎体下终板的延长线之间的夹角。

1.4.2 临床疗效评估 视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)。VAS评分分为0～10分，无痛为0分，最痛为10分，分值的大小反映了患者的疼痛程度。ODI分数高说明功能障碍严重。

2 结果

所有手术过程顺利，平均时间为25 min，术中未出现神经、脊髓损伤，术后无感染等并发症。本组患者术后均获得了4～6个月的随访，平均为5.5个月。疼痛程度得到明显的缓解，术后24 h与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访与术后24 h比较差异无统计学意义(P>0.05)。ODI术后24h、末次随访与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。椎体的高度、Cobb角恢复程度满意，术后24 h、末次随访与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访与术后24 h比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。术后骨水泥渗漏1例，为终板渗漏，无皮质骨、硬膜外、椎旁渗漏。

表1 患者手术前后临床情况比较

典型病例为88岁男性患者，不慎摔伤后胸腰段疼痛入院，检查示T12椎体爆裂性骨折。入院后行囊袋扩张椎体成形术(Vesselplasty)，术后疼痛明显缓解，第2天下地活动。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片示T12椎体骨折图2 术前横断位、矢状位CT示T12椎体爆裂性骨折，累及后壁 图3 术前矢状位MRI示T12椎体高信号

图4 术后第3天正侧位X线片示骨折复位满意图5 术后第3天矢状位及横断位CT示骨水泥分布良好，无渗漏

3 讨论

OVCF是老年人常见的骨折之一，严重者可导致脊柱疼痛和畸形。1987年Galiber第1次报道了PVP，之后1994年Reily等报道了球囊扩张椎体后凸成形术(balloon kyphoplasty，BKP)，二者均获得了良好的临床效果。椎体成形术临床效果满意，但是水泥渗漏是椎体成形术的关键性问题[7]，特别是周壁破裂的压缩骨折或爆裂骨折[8]。Hulme等[9]的研究结果显示PKP的水泥渗漏率约为9%，而Loannis等[10]发现为10.2%。Eck等[11]对PKP治疗骨质疏松性的椎体骨折的Meta分析中纳入了3 034例患者，发现水泥渗漏发生率为7%。总的来说骨水泥的渗漏率文献结果各不相同，最高达73%[12-13]。渗漏主要通过骨折间或者是椎静脉间隙，小部分渗漏可能导致神经症状甚至截瘫、肺栓塞等严重并发症[14]。同时带来的远期后果严重，比如骨水泥漏入椎间隙、椎间盘致椎间盘硬化、韧性下降、对应力的缓冲作用降低，使脊柱的顺应性降低，引发椎体再骨折[15]。

囊袋扩张椎体成形术通过向置入椎体的高分子网层状囊袋内注入骨水泥，使囊袋能包裹住大部分骨水泥，囊袋填满后形状固定，后续注入的骨水泥逐渐渗出囊袋，形成洋葱效应，利用流体压力恢复椎体的高度，同时囊袋外的水泥与松质骨耦合，形成狼牙棒效应。囊袋扩张椎体成形术不仅能控制水泥的分布，而且能维持填充后的形状，保持椎体高度，避免了高度的丢失。合适黏稠度的骨水泥对于制造流体压力是非常重要的，能够影响狼牙棒的效果。术者必须熟悉掌握所用骨水泥的各期时间，注入时间过晚会导致囊袋内部压力较高，无法形成良好的渗出，无法与周围松质骨形成良好的耦合，严重者甚至会导致扩张的囊袋在疏松的骨质中移位。如术中监视下见骨水泥弥散不理想，必要时可在囊袋充分扩张后去除连接杆，直接经穿刺通道再行骨水泥注射(相当于PVP)。Vesselplasty已被证实能较好的避免骨水泥渗漏[16]，特别是周壁破裂的OVCF。Vesselplasty的手术适应证较PKP广，主要包括：a)骨质疏松症导致的椎体压缩性骨折；b)无神经损伤症状的椎体爆裂骨折；c)陈旧性伴有后凸畸形、顽固性腰背痛的压缩性骨折；d)有疼痛症状的椎体血管瘤；e)溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗，缓解疼痛、稳定椎体等。在后壁或前壁破损的椎体中使用囊袋能很好的预防骨水泥渗漏，Vesselplasty通过机械性、流体力学创造空腔，然后注射骨水泥填充，增加椎体强度，恢复高度，缓解疼痛。囊袋为致密的高分子网层状结构，设计了不同的容量，能显著降低水泥渗漏。部分文献报道PKP和Vesselplasty在缓解疼痛方面都均取得了令人满意的效果，但在恢复椎体高度方面PKP优于Vesselplasty，在水泥渗漏方面Vesselplasty优于PKP[17]。Vesselplasty术后能够明显缓解疼痛，术后的VAS评分较术前有明显改善[18]。Vesselplasty通过对囊袋分层、分次注入骨水泥，逐步加压抬高压缩的椎体，纠正椎体的高度和后凸角，并且囊袋可控制骨水泥的弥散，减少渗漏。囊袋由100 μm的网孔构成，漏出的骨水泥能与松质骨成型，对于椎体周壁破裂的骨折很适用[18]。Chen等[19]的研究中椎体成形术的渗漏发生率为6.67%，而椎体后凸成形术的渗漏率为3.33%，但是Vesselplasty无一例骨水泥渗漏。本组14例周壁破裂骨折，术中均没有发生骨水泥的椎管内渗漏，只存在1例Ⅲ级终板渗漏[20]，无椎旁和皮质骨渗漏，骨水泥渗漏的患者未出现临床症状，未做特殊处理。同时李东华等[21]认为在预防骨水泥渗漏方面Vesselplasty优于PKP。

PKP是球囊扩张后撤出然后再注入骨水泥，因空腔力学性质较差，容易造成撑开的骨折恢复原状。而Vesselplasty是直接注入骨水泥加压撑开，理论上能更好的恢复高度，但需要进一步的临床试验比较其与PKP的差异性。Chen等[19]的研究结果中Vesselplasty、PKP在恢复椎体高度方面与PVP比较差异有统计学意义，但前两者之间无差异。关于椎体高度恢复的程度，研究结果不尽一致，但是都较术前取得了具有统计学意义的结果，且临床效果满意。压缩骨折的椎体形态一方面能导致脊柱后凸畸形，另一方面能降低上下椎间盘分散负荷的能力，造成临近椎体骨折或者是伤椎再骨折。治疗OVCF不仅要加强责任椎体，更要恢复伤椎的高度[22]。Kim等[23]认为PKP球囊在椎体内扩张能够恢复部分变形伤椎的高度，同时刘训伟等[24]认为Vesselplasty和PKP恢复椎体高度的疗效相似。本临床结果中Vesselplasty较好的提升了椎体的高度，恢复了脊柱力学性能。姚珍松等[25]认为Vesselplasty是直接将骨水泥填入椎体内的囊袋中，利用其流体静压恢复高度，椎体扩张、填充一次完成，能够避免高度丢失。Vesselplasty利用囊袋外弥散的骨水泥进行椎体撑开，比PKP的球囊能够扩张的空间更大，理论上可更好的恢复椎体高度、纠正后凸畸形。同时在PKP和vesselplasty的病例对照研究中，两者均能缓解患者的疼痛，完全或部分恢复患者的日常生活功能，但是vesselplasty在恢复责任椎前、中部相对高度和矫正椎体后凸畸形方面具有明显的优势[26]。

综上所述，Vesselplasty治疗椎体骨折能够减少水泥的渗漏、控制弥散，在缓解疼痛、恢复伤椎高度和矫正后凸等方面疗效确切，特别是在椎体周壁破裂的椎体骨折中具有独特的优势。本研究虽然取得了一定的疗效，但存在病例数少、随访时间短等缺点，尚需要进一步的临床回顾研究及前瞻性对照研究。