皮质骨螺钉联合传统椎弓根螺钉治疗老年腰椎结核疗效观察

罗 赟费 骏 石仕元 胡金平 曹天一

作者单位：1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属中西医结合医院（杭州 310003）

目前脊柱结核行手术治疗已形成共识[1-2]。老年患者多合并骨质疏松而导致螺钉把持力不足，螺钉脱出，内固定失效，目前临床上多采取增加固定节段以达到加强内固定强度的目的，但长节段固定会造成更大手术创伤、脊柱活动度降低以及日常生活能力下降等，因此需要更短更稳定的脊柱结核内固定系统。本研究将经皮质骨轨迹[3]（cortical bone trajectory，CBT）置钉技术结合传统椎弓根轨迹（Traditional trajectory，TT）置钉技术运用于老年腰椎结核手术患者，疗效明显。本文回顾分析2014年1月—2016年12月在浙江中医药大学附属中西医结合医院行双系统固定技术治疗的32例老年腰椎结核患者的病例资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组纳入老年腰椎结核患者32例，男17例，女15例；其中骨破坏单椎体8例，双椎体20例，大于三椎体4例；年龄65～87岁，平均（74.2±6.8）岁；病程 1 年以上，平均（17.6±3.7）个月。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）符合《骨与关节结核》[4]诊断为腰椎结核；（3）手术指征[5]明确：有较大的椎旁寒性脓肿，椎体空洞，空洞壁硬化，存在较大死骨和经久不愈的窦道；有明显神经受压症状者；脊柱存在畸形及结构不稳定者；（4）未行抗痨治疗，术后随访1年且随访资料完整。排除标准：（1）活动性肺结核及合并其他部位结核患者；（2）多耐药及耐多药患者。

图1 老年腰椎结核患者手术前后影像学资料

2 方法

2.1 术前准备 （1）常规治疗：抗结核治疗：入院即予HRZE（异烟肼 0.3g/天，利福平 0.45～0.6g/天，乙胺丁醇0.75g/天，吡嗪酰胺1.0～1.5g/天）抗结核治疗3～4周[4]；有骨质疏松症的患者，予钙剂+维生素D；有系统合并症者请相关科室会诊协助对症治疗；（2）手术时机与方案：抗痨周期至少3周以上，体温连续3天≤38℃，血沉≤60mm/h且呈持续性下降，白蛋白≥30g/L，血红蛋白≥100g/L，心肺功能耐受手术[6]。根据患者影像学检查的病变节段、范围，采取一期后路CBT联合TT内固定+前路病灶清除+取自体髂骨植骨融合术治疗[5]。

2.2 治疗方法 患者均在气管插管全麻下手术，先俯卧位，以病椎为中心，先后路正中切口，暴露病椎及其上、下各1节段椎体后关节突，X线透视定位后，在病变椎体上、下1节段按照TT进钉法置钉，进钉点选在横突中点水平连线与上关节突外侧缘的交点，保持螺钉与终板平行，与矢状面成10～20°的内倾角，打入适宜长度的螺钉至椎体前1/3；在病变节段椎体中，按照CBT置钉法置钉，进钉点位于上关节突中央的垂线与横突下方1mm处水平线的交点，使用磨钻开槽，进钉方向在矢状位上向头端倾斜，在横断面上向外倾斜，头倾角约10～15°，外倾角约25～30°置入至超过椎体后缘连线即可[7-8]。X线透视下见螺钉位置良好，分别取合适长度的钛棒塑形后固定于螺钉尾，拧紧固定螺钉，冲洗创口，放置负压引流管，缝合皮肤（山东威高 140185189、160901338）。再取半侧卧位（椎体破坏严重、脓肿较多一侧），腹膜外入路行病灶清除+取自体髂骨植骨融合，暴露病椎椎体及椎间盘，刮除椎间盘及破坏的骨组织，保留部分椎体前缘，清理植骨床，反复PVP、生理盐水、异烟肼溶液冲洗清创。测量骨缺损长度，修正植骨块，表面混合链霉素后嵌入打压植入椎体骨缺损部位，逐层缝合[9]。

术后常规标准抗痨方案：异烟肼0.3g/天，利福平0.45g/天，吡嗪酰胺1.0～1.5g/天，持续治疗3～6个月；异烟肼0.3g/天，利福平0.45g/天，乙胺丁醇0.75g/天，持续治疗9个月。术后平均卧床（1.7±0.8）周，术后1～2周佩戴支具下地活动，支具佩戴4～6个月。

2.3 观察指标 （1）记录手术时间及出血量等；（2）记录术前、术后2周及末次随访时结核中毒症状（盗汗、低热、乏力、体重下降、疼痛等），疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[10]，Frankel脊髓损伤分级[11]，术前与末次随访的Oswestry功能障碍指数[12]；（3）术前、术后每个月复查血常规、血沉、CRP、肝肾功能等；（4）术前、术后2周及术后每3个月复查X线、CT、MRI观察Cobb角变化、植骨融合及新的脓肿形成情况。

2.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据资料采用均数±标准差（±s） 表示，数据两两比较采用t检验，Frankel分级采用秩和检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 手术及术后随访情况 本组32例患者手术时间 248～326min，平均（273.3±15.2）min；出血量 200～700mL，平均（336.4±64.2）mL。术后随访时间：12～18个月，平均（17.6±3.7）个月。32例患者使用抗痨药物后3～4周，结核中毒症状均不明显。

3.2 术前与术后VAS疼痛评分、Cobb角及Oswestry功能障碍指数比较 VAS评分术前与术后比较差异有统计学意义（t=18.235，P＜0.05）。术后 2 周与末次随访比较差异无统计学意义（t=1.799，P＞0.05）。Cobb角术前与术后比较差异有统计学意义（t=12.171，P＜0.05）。术后与末次随访比较差异无统计学意义（t=0.700，P＞0.05）。Oswestry 功能障碍指数术前与末次随访比较差异具有统计学意义（t=16.854，P＜0.05）。见表1。

表1 术前、术后、末次随访VAS评分及Cobb角、Oswestry功能障碍指数比较（±s）

表1 术前、术后、末次随访VAS评分及Cobb角、Oswestry功能障碍指数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；VAS：疼痛视觉模拟评分

时间术前术后2周末次随访VAS评分（分）5.0±0.7 2.3±0.4*2.1±0.4*Cobb 角（°）17.8±5.6 4.4±2.7*4.8±2.2*Oswestry功能障碍指数（分）65.8±25.7-13.5±6.1*

3.3 术前与术后脊髓损伤Frankel分级比较 Frankel脊髓损伤分级术前A级0例，B级2例，C级8例，D级18例，E级4例，术后A级0例，B级0例，C级0例，D级7例，E级25例。末次随访与术前比较差异有统计学意义（Z=-4.05，P＜0.01）。

3.4 临床治愈情况 术后2～3个月，30例血沉降至正常，平均（2.3±0.4）个月；CRP降至正常，平均（2.6±1.2）个月；MRI均未示明显椎旁脓肿及腰大肌脓肿。至末次随访，32例患者CT均示植骨融合，术中平均融合（1.5±0.5）个节段，平均融合时间（5.8±1.4）个月。1例切口窦道形成，1例MR提示腰大肌结核性脓肿形成，均行调整用药、局部置管引流后治愈。其它并发症如贫血、低蛋白、药物性肝损、肺部感染等，予内科治疗后缓解。至随访结束，均达结核临床治愈标准[13]。内固定无明显松动。典型病例见插页图1。

4 讨论

老年腰椎结核的临床特点早期以局部腰痛为主，容易以“腰椎间盘突出症、腰椎骨折”等老年病治疗，文献统计老年腰椎结核早期失诊误诊率可达30%[14-15]。本次收纳研究的32例患者中仅有3例（9.4%）主诉有不同程度的结核中毒症状，但脊髓损伤Frankel分级在E级以上的28例占87.5%。从影像学检查上看，病变以椎体、椎间隙破坏，椎旁脓肿形成，破坏呈侵蚀性、溶骨性，椎间隙消失为特点，脓肿以局限于腰大肌居多[15]。实验室检查，术前ESR及CRP均有不同程度的升高，但缺乏特异性，但可作为抗痨疗效的主要观察指标，规范化抗痨3周以上，呈两者进行性下降即可手术[6]。

由于脊柱结核对椎弓根的破坏较少，主要累及椎体前中柱，而CBT病椎固定时螺钉置入的深度一般在椎体后缘连线前后，对椎体前中柱结构涉及较少，从而降低了在病椎置钉造成感染扩散的风险[16]。从置钉方法上，CBT螺钉相较于传统的椎弓根螺钉而言，螺钉以矢状位由尾端向头端，轴位由中向侧的方向置入椎弓根，增加螺钉与椎弓根内皮质骨接触面积，钉道内骨小梁密度较传统椎弓根置钉轨迹更大，从而加强螺钉对骨性结构的把持力[17]。王洋等[18]应用CBT螺钉技术进行腰椎内固定治疗老年骨质疏松腰椎退变性疾病，疗效满意，也证明CBT螺钉对本次研究中的老年骨质疏松患者的可行性及安全性。

本研究采用皮质骨螺钉联合传统椎弓根螺钉内固定为双系统多维度固定。在病椎采取CBT螺钉钉棒固定，对病椎上下各一椎体行传统椎弓根螺钉钉棒固定，由于CBT螺钉置钉位置更偏内下，在同一椎弓根区域内两套钉棒系统互不绞锁，可形成双系统固定，分散单一钉棒系统在脊柱活动时的受力，降低钉棒断裂脱出的风险，减少矫正角度的丢失，同时由于双系统固定的点面不同，可多维度地对脊柱进行牢固固定，比单一钉棒系统具有更高的立体稳定性，增加内固定的强度，本研究中所有病例均无内固定松动及失效，取得良好的临床效果。

对于老年脊柱结核患者，为获得脊柱重建的稳定性，多采用固定病椎上下至少两个正常节段[19]。本研究虽只固定病椎上下各1个正常椎体，结果显示，Cobb角丢失较小（P＜0.05），可见该系统虽行短节段固定但仍具有较高的生物力学稳定性，同时短节段的固定保持了脊柱良好的活动度，Oswestry功能障碍指数得到明显的改善（P＜0.05），大大降低了因为长节段固定发生临椎病的概率[19]。此外，减少固定节段，理论上减少组织损伤和出血量，以利于手术后恢复。

综上所述，经皮质骨轨迹联合传统椎弓根轨迹置钉技术临床疗效明显，适合老年腰椎结核手术患者。