福建医改模式的创新与不足

黄飞虎 吴建宇

医改问题是个世界性的难题。“看病贵、看病难”是我国医改当前所要解决的两大主要问题。2015年，福建省成为全国首批四个综合医改试点省份之一。作为综合医改的先行者，福建省积极创新、敢于担当、勇于改革，通过组织结构创新、管理体制创新、服务模式创新、财务供给创新、招采合一模式创新等一系列创新措施对原有医疗服务体系进行改革。但是医改是系统工程，涉及的利益相关者较多。福建综合医改推行之后，各方争议很大。一方面，部分医务人员和患者发文称医改的推行导致当地医务人员薪资待遇降低、医务人员流失严重；当地医药价格被大幅压低、很多药品市场断货；医改的推行没有减轻患者就医负担，等等；另一方面，福建省机构公布的相关数据显示，2017年全省药占比总体降低30%左右，个人支出占卫生总费用比例控制在25%左右。这些数据显示福建综合医改取得了巨大的成绩。在各方争议中，2016年4月26日，国务院发布了《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》明确提出在其他综合医改试点省份推行福建省三明市医改做法和经验。这意味着中央对福建三明医改的认可与肯定。

福建医改的思路与模式

2015年初，福建省委、省政府出台了《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》，改革方案以“三医联动”为主线，提出了“12345”医改总体思路。即：

一指的是全省医改以“保基本、强基层、建机制”为总要求；

二指的是全省医改始终坚持以强基层、创新体制为改革重点；

三指的是全省医改工作分三个阶段完成。第一个阶段是到2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖；第二个阶段是2017年完成全省分级诊疗制度建设；第三个阶段是2020年在全省范围内建立现代化医院管理体制；

四指的是全省医改的主要目的包括优化医疗资源配置，推进公立医院综合改革，完善配套政策建设，鼓励社会资本办医；

五指的是全省医改要坚持财政投入，医保支付，药品价格，绩效考评政策，医护人事制度五个差别化。

根据“12345”医改思路，福建省立足实际，从职能体制改革和医疗资源配置两个角度出发实施全省综合医改试点工作。

在医疗资源配置上，福建省以医保为主线，加强对医药用品招标采购管理、医疗服务价格调整、医疗支付结算等的协调、统一、管理和监管。通过省内医疗资源配置将医疗卫生服务由传统的治病为中心转变为现在的以健康为中心，实现省内医疗服务供给与需求、医疗财政供给与需求的双平衡。

在职能体制整合上，福建省以精细化管理为目标，通过三医联动，从体制、职能、功能、技术等多个层面进行医疗职能体制改革。通过医疗职能体制改革提高医疗服务质量与效率，逐步建立以追求效益和质量为目的的精细化管理体系。

福建医改的创新之处

一、组织结构创新

2016年12月26日，福建省在全省范围内对医保、医疗、医药“三医”管理机构进行整合和统一，成立了福建省医疗保障管理委员会。福建省医疗保障管理委员会由省政府办公厅、发改委、卫计委、财政厅、人社厅、物价局、省总工会等13个部门组成，负责全省的医疗保障服务管理工作。

福建省医疗保障管理委员会下设有省医保管理办公室，省医保办设有“三处三中心”：即医保基金管理处、医疗服务价格处和药械采购配送监管处，分别负责全省的医保、医疗和医药管理工作。同时，设立省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心和省医疗保障电子结算中心三个管理中心。

福建省医疗保障委员会成立之后，原来的医疗、医保、医药独立运行、多方治理问题得到解决。通过省医疗保障委员会对全省医疗保障服务管理工作进行统一协调。同时，原有的省卫计委、民政厅、人社厅、物价局等相关管理部门也没有大的变化，只是对原来各部门的管理职能进行重新理顺和整合，原来的相关负责人员统一带编转到省医保办。这样，一方面可以实现全省医疗保障服务管理工作的统一和协调、解决多方治理问题；另一方面，原有的部门和人员没有变化，变的只是各部门的职能，不需要对现有医保服务管理队伍进行人员大幅度变更，有利于医改工作的顺利推行。

2018年10月26日，根据国家机构改革方案，福建省医疗保障局挂牌成立。

二、管理体制创新

在管理体制创新上，一是建立了院长目标年薪制，二是对医院人事制度进行改革。

2016年5月出台《福建省省属公立医院院长目标年薪制管理办法（试行）》中提出实行院长目标年薪制。院长目标年薪制就是将院长的薪酬从医院系统中分离出来，实现院长薪酬和医院效益相分离的目的。上级管理部门每年从医院管理、医疗服务质量、服务总量、社会效益等多个方面对医院院长进行考核，考核结果作为院长年薪发放的标准，院长年薪由财政全额承担。采用院长目标年薪制之后，院长的个人收益和医院收益相分离，医院收益不再是院长薪酬的唯一考核标准。这有利于解决现有医院看病贵问题，有利于全省医改的顺利推行。

医疗资源分配不均衡是一个全国性的问题，也是我国医改的重点和难点。福建医改中，以医护人力资源为切入点，对医疗资源分配不均衡进行解决。在患者就医过程中，有的医院虽然医护人员较多，但是就医患者也多，医护人员连轴转现象严重，工作压力巨大。但有的医院就医患者较少，医护人员长期处于半休假状态，造成医疗资源浪费。针对全省医疗资源分配不均衡的问题，福建省对现有医院人事制度进行了改革。落实医院自主用人权和自主分配权，强化院长办医主权，福建省以各医院实际开放的床位数为基础，结合医院等级与类别，对医护人员总量进行协调和控制，实现全省内部医疗资源的再分配和再协调，通过管理体制有效解决省内医疗资源分配不均衡问题。同时，福建省在医改中还提出了编内编外人员同工同酬的要求。

以三明市尤溪县为例，一方面尤溪县采用县级与乡镇卫生院病种分工工作，通过病种分工调节，鼓励县级医院专家县城下沉，为当地群众常见病就诊提供条件；另一方面尤溪县采用市县级优质医疗人才、技术资源双下沉措施。通过上级向基层倾斜，实现基层医疗卫生机构与县域内就诊率双提升。

三、服务模式创新

为解决医疗服务资源供给与需求之间的平衡问题，福建省提出“总量控制、结构调整”的方式，通过调整医疗服务总量与医疗服务结构的方式来实现医疗服务模式的创新。

在总量控制上，福建省以医药用品统一招标采购价格为标准，通过按单病种付费结算、按人头付费等多种复合付费方式实施医疗服务费用总额控制。

在结构控制上，一方面福建省医改重视医务人员劳动价值与医药用品费用类目价格结构的调整和控制，提升医务人员劳动价值项目价格、降低医药用品类目价格。具体的如提高诊查费、手术费；降低治疗费、检验项目费。根据福建省卫计委相关统计资料显示，截至2016年年底，福建省已经对三甲公立医院2565项服务项目价格、三甲以下公立医院3310项服务项目价格进行调整；另一方面福建医改通过分级诊疗模式解决医疗服务资源供给与需求问题。面对医疗资源分配不均衡问题，福建省提出将诊疗重心下沉，提高农村与县级医院的医疗资源利用率。一是赋予基层医院的院长拥有医院经营权和人事管理调动权，充分调动基层医务人员积极性；二是加强对县级龙头医院的带动作用，建立以县级区域为基本单位的医疗技术、信息服务、医联体的综合性服务平台，将优质医疗资源上下联动提升基层医疗服务水平；三是完善内部绩效考核办法，制定年度绩效考核指标，更加注重服务质量，优化收入结构。有效解决“小病在基层、大病到医院”就诊秩序。

以尤溪县坂面镇为例，坂面镇中心卫生院内部公示栏有一张“专家行程日期安排表”，上面罗列了不同日期县级医院专家就诊时间。对当地群众来说，以前就诊需要到25公里外的县城去，但是现在，群众在家门口就可以享受到县级医院专家的服务。对群众来说既方便、又省钱、省时。

四、财务供给创新

在财务供给创新上，福建省医改以医药用品零差率销售为基础，采用分级诊疗差异化补贴政策。

一方面省内公立医院的医药用品对外销售价格以医药采购价格为医保药品支付标准，采用“零差率”销售；另一方面政府通过医疗服务价格补偿来对减少的医药销售价格进行补偿。医疗服务价格补偿主要是分级诊疗差异化政策补贴，将财政补贴重心放在县级公立医院及基层医疗机构。差异化政策补贴的实施在加大基层公立医院财务补贴的基础上，也有利于引导群众就诊基层转移，有利于医疗资源分配不平衡问题的解决。医疗服务财政补贴则按相关政策实行省、市、县三级医院差异化补偿政策。对省、市、县三级医院医药用品零差率，医疗服务价格分别按90%、85%、82%的比例进行补偿；财政分别按0%、10%、15%补偿；医用耗材零差率分别按100%、100%、82%的比例进行补偿，县级医院财政按15%补偿。

五、招采合一模式创新

在医药用品采购管理模式创新上，福建省采用招采合一模式。首先，对省内医药采购清单进行整合。福建省采取自下而上的模式，对省内各级医院的药品采购清单进行筛选和整合，并确定最终采购药品目录。整合后，福建省的采购药品品种由以前的2654种降低为现在的1696种，药品规格由原来的11995个降低为现在的3376个。药品采购清单的整合有利于控制医院“带金开药”“带金销售”的行为。福建在全国首推“两票制”，规范药品流通，有效遏制药品和耗材流通背后的利益链条。其次，根据医药用品生产与采购实际需求进行分类采购。福建省对确定的采购药品目录进行分类，并根据不同品类药品生产与采购的实际情况通过面向社会公开招标、价格谈判、定点生产、集中挂网等多种方式加强与医药生产企业的合作，加强对省内医药用品的分类采购管理。最后，加强对终端环节的监管。福建省采用省、市、县三级联动医药用品采购服务监管机制，通过面向社会公开招标的方式确定省内医药用品配送物流企业，通过公开化、公开招标等方式来加强省内医药用品采购服务过程的监管，确保整个医药采购过程公开、透明、公平、公正。

福建医改的不足及建议

一、福建医改的不足

（一）医改推广效果动力不足

福建省综合医改工作从2015年开始如火如荼的开展起来，并从体制、管理、监管、服务模式、支付方式等多个方面进行了创新和改革，可以说是当前国内综合医改的先行者和领军人。但是，从目前反应来看，效果并不理想。很多群众对综合医改的内容并不清楚，不了解综合医改前后在医疗服务上有哪些具体的变化。通过调查访谈也发现，很多群众已经感受到综合医改带来的诊疗费用降低的变化，但是降低的项目包括哪些？政策上有什么变化？这些基本问题大多数是不了解、不清楚，甚至不知道的。以至于不管小病、大病都往省城或中心城市的大医院跑，造成看病难的表象。然而一些县级医院或非中心医院却出现病床空置现象，造成医疗资源的严重浪费。

（二）分级诊疗难度大

为了引导群众基层公立医院就诊重心转移的顺利实施，福建省推出了分级诊疗差异化补贴政策、建立了以县域为基础的医疗服务技术信息大平台。但是，基层公立医院的基础设施配置和医务人员的综合素质与甲级公立医院相比仍存在一定的差异。因此，很多人在就诊时仍侧重于甲级公立医院，而不愿意到基层公立医院就诊。因此，虽然福建省在综合医改上侧重分级诊疗制度的推行，但是短期来看，推行难度大，见效缓慢。

图注：2015年1-7月与2016年1-7月福建省部分乡镇与县级公立医院收入情况

由上图可以看出，2016年与2015年相比，同期县级公立医院的医药总收入、医务收入、药品收入和卫生材料收入有了一定的提升，但是变化幅度不大；从乡镇卫生医院的情况来看，同样的，虽然整体各项收入均有一定的增长，但是变化幅度不大。这说明分级诊疗制度实施效果不明显，基层公立医院医药总收入变化不大。

（三）药品采购定价环节不完善

福建综合医改医药采购定价环节也存在一定的问题，一方面福建省当前纳入综合医改采购类目的药品和器材种类还相对较少，大多数医药用品还没有被列入采购类目中，与实际需求相比，招标采购不论是数量上还是种类上都相对较少；另一方面价格虚高问题仍存在。福建省虽然对统一招标采购药品的规格、价格、厂家等进行了限定，医药用品价格与以前相比有了一定的下降与控制，但是不可否认的是医药药品采购价格仍存在一定的虚高空间，公立医院的二次议价问题还需要进一步规范。

二、对福建医改的建议

（一）加大医改推广力度

医改是一项事关民生的国家性政策，与人民的生活息息相关。因此，福建省综合医改的实施也不应该仅仅局限于相关组织管理及服务部门，也应鼓励群众参与到医改工作中。但是从实际来看，大多数群众对医改的内容和政策不清楚。因此，福建省在下一步的工作中要加大医改宣传力度。通过电视新闻、微信、官网、公众号、公交车流动广告、政府政策宣传栏等加大对医改工作的宣传，同时要发挥好社区、县乡医疗机构的宣传职能，让群众知道生了病应该到哪一级医院就诊更为合理、合算。让更多的人认识医改、了解医改、感受医改、监督医改、参与医改。

（二）合理配置医疗资源

福建省分级诊疗制度的实施还存在一定的问题，福建省在下一步的医改工作中应重视医疗资源的合理配置与分配。一方面重视基层公立医院基础设施建设，通过加大基层公立医院财务补助提高基层公立医院的经营能力、提高公立医院在基础医疗设施建设上的投资；另一方面鼓励社会资金进入医疗卫生服务行业。社会资金创办医疗机构可以提高社会医疗资源的供给能力，增加群众就医渠道，对分流患者具有积极的作用。

（三）扩大医护人员培训力度

合理医疗资源配置主要从硬件设施角度出发对社会医疗资源进行扩充和提升，加大医护人员培训力度则是从软件建设角度出发对社会医疗资源进行提升。在具体操作上，一是福建省可以通过医改加大不同层级医院内部工作人员的流转力度。甲级医院和基层公立医院之间可以通过医务人员交流学习提高内部工作人员的流转力度。对基层公立医院来说，内部流转的实施有利于基层医务工作人员学习、了解、掌握更专业的知识和技术；对甲级医院医务人员来说，基层公立医院的流转有利于他们将先进的技术和医务知识传输给基层，有利于提高基层公立医院的医疗服务质量。同时，还有利于甲级医院医务人员了解基层、感受基层。二是重视医院内部医务人员专业能力培养。各公立医院可以根据医务人员实际情况，制定有针对性的员工培训计划，针对员工的共性问题、薄弱问题进行有针对性的培训教育，提高员工的综合能力和专业水平。

（四）完善药品招标机制

福建省综合医改推行至今仅有两年多的时间，因此当前的医药招标目录还相对简单，很多疾病用药还未被纳入其中。因此，在下一步的医改工作中，福建省要不断对现有医药招标目录进行补充和调整，逐步建立完善的医药招标目录。另一方面，福建省要以医药用品招标实际工作为基础，对招标工作中遇到的实际问题进行总结和思索，不断完善医药招标体系，压缩二次议价空间，加强对医药用品供应商、物流运输企业等的监管。同时还要强化医院自身的洁净、自律，要与当前的反腐形势结合起来，杜绝医务人员在收受医药、器械等回扣方面的不正之风。同样要实现不敢腐、不想腐、不能腐的制度约束。