中医住院病案首页数据填报缺陷统计与改进

戴保玲 姚常伟 郭静

病案首页作为一种能够概括整份住院病历中的最为重要的信息，能够用于反映患者整份住院病历的信息，在绝大多数情况下，被临床医生作为医疗以及科研的最重要的原始数据。但研究发现，中医住院病案首页数据填报过程中存在着一定的缺陷，并对医疗服务质量造成了影响[1]。本次研究通过对中医病案首页数据填写存在的缺陷问题进行统计分析，总结医院对提高中医病案首页填写质量采取的干预措施，评价持续质量改进前后病案首页填写质量的实施效果，提出能够有效提高病案首页填写质量的方法和措施，确保病案首页信息填写的完整性、规范性、逻辑性，为实现医院科学管理、决策提供真实可靠的数据支撑。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将通过国家中医药管理局中医住院病案首页监测与直报系统上报的住院病案首页作为筛查对象，筛选出我院2017年第4季度上报的中医住院病案首页共1 889份，其中有779份曾上传失败，对导致上传失败的原因进行分析（由住院病案首页数据填报缺陷所致），针对这些缺陷制定改进措施干预并应用于我院2018年第4季度工作中，对我院2018年第4季的住院病案首页数据填报情况进行统计，共收集2 013份，统计上传失败的病案数，并分析由住院病案首页数据填报缺陷所致的原因，对比干预前后病案首页的数据以及编码情况。

表1 对比干预前后住院病案首页的数据以及编码质量 [份（%）]

1.2 方法

干预措施如下：（1）加强对医务人员中医病案首页规范化填写的培训；（2）强化医务人员的质量意识及风险意识；（3）提高编码员和质控员的专业性和严谨性；（4）完善信息系统建设；（5）形成有效的中医病案首页质控体系，实行环节质控和终未质控相结合；（6）进行病案首页专项检查，并纳入科室绩效考核。

1.3 观察指标

按照国家中医药管理局制定的《中医住院病案首页填写说明》[2]《中医住院病案首页数据填写质量规范》[3]《中医住院病案首页质控考核细则》[4]《山东省中医病历书写基本规范》要求[5]，结合《中医疾病分类与代码（95）版》[6]《疾病分类与代码ICD-10（国标版）》[7]、直报系统字典库的指标值，对我院2017年第4季度住院上报失败的病案首页（干预前）与我院2018年第4季的住院病案首页数据填报情况进行统计（干预后），对比干预前后病案首页的数据以及编码质量，观察指标包括患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它症状诊断缺失或编码错误、主症治疗选择或编码错误、其它症状治疗选择或编码错误。

1.4 统计学方法

使用Excel对数据资料进行双人双录入，利用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

我院2018年第4季度的住院病案首页数据填报情况（干预后）与我院2017年第4季度上报失败的住院病案首页（干预前）相比，患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它症状诊断缺失或编码错误、主症治疗选择或编码错误、其它症状治疗选择或编码错误所占百分比较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据[8]。病案首页数据填写质量不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，还衡量着整个医院的医疗质量和管理水平，是医院信息化建设的基础，也是医院管理的重要基础数据，并对医疗、教学和科研等各项工作产生直接影响，是对医院医疗服务质量与绩效的评估，也反映出医院危重病例救治能力，更是三级甲等中医医院评审的重要依据，因此按要求填写病案首页是每位医务人员必须具备的技能之一[9-10]。中医病案首页内容填写准确与否，直接影响医院等级评审、重点学科（专科）的建设及医疗纠纷的处理，与中医医疗质量管理有密切的关系。因此，通过中医病案首页数据填写缺陷的统计分析研究，强化医务人员的质量意识及风险意识，严格规范病历书写质量及病案首页质量监控，加强对中医病案首页规范化填写的培训，形成有效的中医病案质控体系，对提高中医临床医疗质量具有重大意义。本次结果显示，干预后与干预前相比，患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它症状诊断缺失或编码错误、主症治疗选择或编码错误、其它症状治疗选择或编码错误所占百分比较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，提高中医病案首页数据填写的质量，可更好地保证病案首页数据的准确性、及时性、可靠性，真实反映医院的医疗技术和管理水平，提高医院住院绩效统计分析报告结果的真实性，有助于医院管理部门制定正确的管理方针、措施等，有助于提升中医医院的中医病案质量、医疗质量。