输尿管通道鞘状态与鞘内流速变化分析*

倪颖，周金才，王启明，姜大业，高玉龙，王岗

（南通大学附属建湖医院 泌尿外科，江苏 盐城 224700）

输尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）已广泛应用于输尿管软镜手术。2017年6月-2018年5月笔者观察UAS 的3 种状态与鞘内流速的变化关系，对其中1 例有肾瘘管的患者进行了肾盂内压力测定。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

18 例输尿管软镜手术患者根据UAS 的3 种状态分成A、B、C 3 组，各6 例；均为单侧首次治疗，未预置双J 管。其中，男7 例，女11 例，年龄28 ～63 岁，平均49 岁；肾盂肾盏结石12 例，输尿管近端结石6例；结石最大径13 ～28 mm，平均16 mm；术前检查排除手术禁忌。

根据软镜通过鞘端口的影像，笔者将放置成功的UAS 分成3 种状态：①鞘端口见肾盂腔或近端输尿管管腔，≥1/3 以上视野，级别评估为满意，见图1A；②鞘端口见近端输尿管管腔，＜1/3 视野，级别评估为基本满意，见图1B；③鞘端口见输尿管黏膜，未见管腔，级别评估为欠满意，见图1C。肾盂测压的患者，男，56 岁，UAS 状态评估为欠满意者列入C 组，左侧肋腰痛不适并畏寒发热1 d，CT 示左侧肾盂结石15 mm×12 mm，肾盂积水35 mm，行经皮肾穿刺造瘘，在左侧12 肋下腋后线与肩胛线间留置COOK F8 单J 导管2 周后再入院，术前抗生素治疗 1 周。

图1 输尿管镜鞘端口所示Fig.1 Imaging of sheath port in ureteroscope

1.2 设备与材料

Wolf 泌尿系统专用灌注泵（2224.001），设置压力150 mmHg；Wolf F8/9.8 输尿管硬镜；Olympus URF-P5 纤维输尿管软镜；Lumenis 科医人60 W 钬激光，200μm、365μm 光纤；COOK UAS（F12/14）；Bard 0.035 in 亲水性导丝；Antmed 有创压力传感器（PT-01）；Philips M8003A 监护仪；量杯；电子秤；Bard 双J 管（F4.7×28 cm）。

1.3 手术方法

患者截石位，喉罩全麻，常规外阴消毒铺巾。导丝引导硬镜上镜，见输尿管近端结石时，用365μm光纤0.6 J×30 Hz 将其击碎，当结石颗粒移位后，留置导丝在肾盂，退出硬镜。沿导丝以左右旋转摆动方式推入UAS，遇阻力即止，退出鞘芯与导丝。软镜入鞘，注意鞘端口状态，进行患者分组。软镜进入肾盂后寻找结石。经操作通道置入200μm 光纤（0.6 J×30 Hz）将结石粉沫化，当可见颗粒＜5 倍光纤直径后退镜，退出UAS。硬镜下重置导丝，沿导丝推入双J 管，确认膀胱端卷曲良好，退镜，留置导尿。

1.4 UAS 鞘内灌注液流出速度的测定

助手用量杯采集单位时间内UAS 鞘内流出的灌注液，巡回护士使用电子秤进行量化（1次/1 min），连续3 次的平均值视为UAS 鞘内流速（ml/min）。软镜进入肾盂后术者寻找结石时进行第1次测定；光纤进入操作通道后术者碎石时进行第2 次测定。为提高C 组患者激光碎石时UAS 鞘内的流速，术者使用了“鞘内导丝法”（图2），即在软镜镜体外UAS 鞘内放置1根亲水性导丝，软头端适度卷曲于肾盂，另一端则固定于布单，助手测定放置导丝后的鞘内流速（第3 次测定）。

图2 鞘内导丝法Fig.2 Guide wire-sheath technique

1.5 泵灌注时肾盂内的压力测定

患者已有肾瘘管，将肾瘘管连接压力传感器，数据线连接监护仪，以肾盂平面调零，排空测压管内气体，注入少量生理盐水，回抽通畅，通过屏幕读取肾盂内压力。

2 结果

2.1 3 组UAS 鞘内灌注液流出速度

限压150 mmHg Wolf 泵灌注下，体外测得URF-P5 软镜头端流速为（52.15±1.68）ml/min；软镜进入肾盂 后A、B、C 组UAS 鞘内流速（第1 次）分别为（54.22± 2.14）、（47.32±2.39）和（25.01±2.54）ml/min；置入200μm 光纤碎石时，A、B、C 组UAS 鞘内流速（第2 次）分别为（32.68±2.23）、（30.44±2.58）和（24.15± 2.22）ml/min；C 组鞘内放置导丝后的流速为（28.64± 2.18）ml/min，与放置导丝前相比增加13.0%～21.0%， 平均流速增加18.6%。

2.2 肾盂测压结果

静息状态下肾盂内压11 mmHg，硬镜置导丝的瞬间增高至95 mmHg，软镜进入肾盂寻找结石时，肾盂内压在28 ～51 mmHg，中位值38 mmHg；钬激光碎石时肾盂内压在55 ～72 mmHg，中位值68 mmHg；置入导丝后，肾盂内压降到38 ～61 mmHg，中位值50 mmHg。3 组患者均在1 h 左右结束手术，结石处理满意。C 组有1 例患者术后低热，经敏感抗生素治疗，次日症状消失。

3 讨论

3.1 UAS 不同状态的形成原因

输尿管起自肾盂端，贴于腹膜后下行，终于膀胱，有3 个生理性弯曲：肾曲、界曲、骨盆曲。UAS 能帮助软镜顺利通过输尿管的各个弯曲与狭窄，经过多次改进，现常用的UAS 具有亲水性涂层，内外层之间纺织丝具有一定的韧性，支撑管腔而不会发生折曲，具有多种型号，以保证各种情况下都能使用。UAS使用方便并促进了输尿管软镜技术的推广。一般认为，UAS 鞘端能进入肾盂或近端输尿管即视为放置成功[1-5]。笔者常用F12/14 的UAS，鞘端进入肾盂的情况并不多见，可能与肾盂形态、位置、出口大小和结石嵌顿等相关，也由于输尿管是一个弯曲的肌性管道，与UAS 鞘不能同轴化，导致了UAS 的不同状态。术前预置双J 管、口服α 受体阻滞剂、α 受体和M 受体阻滞剂2 或3 周，能提高UAS 放置的成功率、减少输尿管管壁损伤[1-3]，笔者认为，或许也能改善UAS 的状态。本研究中的入选患者均为单侧首次治疗，未预置双J 管，术前即告知患者如遇置鞘困难不勉强，留置双J 管后延期治疗。有关推送UAS 力量的研究认为[1]，推送力量不应超过600 G，超过可能增加输尿管管壁损伤，笔者把握的力度是遇阻力即停止推送动作。输尿管软镜手术前是否必须预置双J 管是个有争议的话题[4]。2016年的美国泌尿外科学会（American urological association，AUA）指南并不推荐预置双J 管做为术前常规，证据水平B 级[6]。尽管预置双J 管可以提高手术成功率、术后无石率，并且减少手术时间，但不能抵消给患者带来手术费用的增加、生活质量的影响等不足[6]。蒋立量等[5]报道，输尿管软镜手术前未预置双J 管的患者，UAS 置入成功率约83.3%，而预置双J 管及有同侧手术史的患者，UAS 置入成功率接近100.0%。

3.2 限压泵灌注的优势

限压泵灌注时，管道内压力未超过设定值时旋转轮会持续转动，接近设置值时转速减缓并渐止。泵的测压点在旋转轮下方，屏显数值是旋转轮上管道内的压力，随着管道的延长、扭曲、手术床与泵的高度差、硬镜与软镜管腔的变细等原因，患者体腔内压力必然会小于屏显值。除了泵灌注，输尿管软镜手术常用注射器注水法、60 cm 吊袋法等。刘海超等[7]认为，注射器注水法具有压力可控、调节迅速、必要时可变负压吸引和高压持续时间短等优点，但需要一位非常熟练、经验丰富的助手配合，限压泵灌注避开了人工操作的不可控因素，优势明显。

3.3 肾盂内压力测定的意义

有研究[8-9]报道，输尿管软镜钬激光碎石术中存在肾盂内压增高，增高与灌注压力有关，患者术后感染与肾盂内压力增高有关。40 mmHg[8-10]以上的压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，增加细菌、内毒素进入血循环的可能性，增加尿源性脓毒血症的发生率。本研究将测量对象的UAS 状态评估为欠满意的患者列入C 组，灌注泵设定压力150 mmHg，F8/9.8硬镜进入肾盂时压力最高值是95 mmHg，软镜进入肾盂时压力的中位值是38 mmHg，钬激光碎石时压力的中位值是68 mmHg。笔者认为，如果是USA 状态评估满意的患者，肾盂内实际压力应该更低，所以使用F12/14 UAS、URF-P5 软镜和Wolf 泵灌注设置限压150 mmHg 是相对安全的，但手术者需注意识别UAS的状态，当状态不满意时应尽可能缩短手术时间。术前明确细菌感染的患者更应引起重视。有研究[11]认为，尿液中有细菌是术后发热的前提，肾盂内高压及持续状态是术后发热的促进因素。

3.4 提高UAS 鞘内灌注液流出速度的意义

通过观察UAS 鞘内灌注液的流出速度能间接判断出肾盂内的压力。当软镜进入肾盂，而UAS 鞘内灌注液流出缓慢或基本没有液体流出时，提示肾盂内压力较高，并呈持续状态。鞘内灌注液流出缓慢的原因与近端输尿管的黏膜遮盖、管腔与UAS 中心轴线成角和碎石颗粒堆积等有关。笔者采用的“鞘内导丝法”，可以“挑”起黏膜，减小轴线成角，经测定能增加13.0%～21.0%的鞘内流速，平均流速可增加18.6%。NG 等[12]提出，在F10 的UAS 鞘外留置F4 导管，或在F16 的UAS 鞘内留置F5 导管，灌注流量分别提高250.0%和700.0%。但笔者做过试验，使用COOK F12/14 UAS 鞘，鞘内不能同时通过URF-P5 软镜与常用的F3 导管，在UAS 鞘外放置并不韧滑的细导管也比较困难。

综上所述，在输尿管软镜手术时，UAS 的不同状态导致了不同的鞘内灌注液流出速度，通过观察鞘内流速变化，能间接判断肾盂内压力情况；使用F12/14 UAS、URF-P5 软镜和Wolf 泵灌注设置限压150 mmHg 相对安全的；当UAS 状态评估不满意时，术者应有控制手术时间的意识，并可采用“鞘内导丝法”增加鞘内流速，降低肾盂内压，减少手术并 发症。