不同影像学辅助下检查手段在肺周围型病变 诊断中的应用

沈芝红，吕志刚，郭狄娜，李晓卿

（宁波市鄞州第二医院 1.呼吸科；2.ICU，浙江 宁波 315100）

CT 引导经皮肺穿刺术（CT-guided percutaneous needle biopsy，CT-PNB）和经支气管镜肺活检术是目前肺周围型病变临床诊断的常用方法[1]。其中，CTPNB 用于肺周围型病变诊断的临床价值已获得广泛认可，并得到了充分肯定，对于直径2 cm 以内的病变，诊断准确率亦可达75%～96%[2]。而传统的经支气管镜肺活检术诊断肺周围型病变总体阳性率较低，但近年来随着包括气管内超声、超细支气管镜及电磁技术的大量应用，使得视野受限问题获得明显改善，诊断价值随之提高[3]。但对于两种辅助检查技术用于肺周围型病变诊断时，何者具有更佳的临床价值尚无明确定论。本文旨在探讨CT-PNB 和超声引导经支气管镜肺活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy，EBUS-TBLB）对肺周围型病变患者诊断阳性率及术后并发症的影响，为检查方案的选择提供更多循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年4月-2017年10月收治的肺周围型病变患者共218 例。纳入标准：①经影像学检查确认病变位于段支气管以下；②常规气管镜检查镜下未见病变；③年龄≤75 岁；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍；②多发肺大疱形成；③气胸难以控制；④既往胸部手术史；⑤心肺功能不全；⑥其他手术禁忌证；⑦临床资料不全。全部患者根据活检方案不同分为A 组（116 例）和B 组（102 例）。其中，A 组男76 例，女40 例，平均年龄（56.95±6.17）岁，根据病变位置划分，左肺62 例，右肺54 例。B 组中，男64 例，女38 例，平均年龄（57.11±6.20）岁，根据病变位置划分，左肺55例，右肺47 例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

A 组患者采用CT-PNB 进行检查。根据病变位置确定合适体位后行螺旋CT 扫描；确定穿刺点、角度及深度后标记，行2%利多卡因浸润麻醉，屏气下迅速插入穿刺针达病灶部位，平静呼吸状态下再行螺旋CT 扫描，确定针尖到达病灶内后，将针芯拔出，以活检枪经针芯置入，完成组织取材2 或3 次；穿刺取材完成后静卧5 ～10 min，确认无相关并发症出现后，再结束检查。B 组患者则采用EBUS-TBLB 进行检查。仰卧位下置入日本Olympus 公司BF-P260F 电子支气管镜，在超声引导下进行气道内径向检查，确定病变位置后，标记进入深度，并退出超声；再将活检钳置入相同深度管腔内，完成活检或刷检灌洗，获取标本立即送检病理；确认无活动性出血后，退出纤支镜，常规行X 线胸片，确认无气胸发生后完成 检查。

1.3 观察指标

①记录患者诊断阳性率例数，计算百分比；阳性结果为通过CT-PNB 或EBUS-TBLB 所取得的标本获得的明确临床诊断，并经相应治疗、随访2 ～6 个月确诊的病例；阴性结果为病理组织学提示为慢性炎，但经抗感染治疗无吸收，或经外科手术等方法证实为其他疾病的病例，以及部分少见、不能确立临床诊断的病例；②记录患者术后气胸和咳血发生例数，计算百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者诊断阳性率比较

A 组患者中，102 例成功获得标本并明确诊断，仅1 例因穿刺过程中出现气胸未能获取标本，诊断阳性率为87.93%；B 组患者中，60 例成功获得标本并明确诊断，诊断阳性率为58.82%；A 组患者诊断阳性率明显高于B 组（χ2=9.12，P=0.000）。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

A 组患者出现气胸14 例，咯血4 例，术后并发症发生率为15.52%，其中1 例因气胸量大行胸膜腔闭式引流术；B 组患者出现气胸和咳血各2 例，术后并发症发生率为3.92%；B 组患者术后并发症发生率明显低于A 组（χ2=8.03，P=0.008）。

2.3 病变直径对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

A 组病变直径≥3 cm 患者气胸发生率明显低于＜3 cm 者（P＜0.05）；A 组病变直径≥3 cm 和＜3 cm患者诊断阳性率和咳血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B 组病变直径≥3 cm 患者诊断阳性明显高于＜3 cm 者（P＜0.05）；B 组病变直径≥3 cm和＜3 cm 患者气胸发生率和咳血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4 病变位置对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

A 组病灶和胸壁间距离≥2 cm 患者气胸发生率明显高于＜2 cm 者（P＜0.05）；A 组病灶和胸壁间距离≥2 cm 和＜2 cm 者诊断阳性率和咳血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B 组病灶和胸壁间距离≥2 cm 患者诊断阳性明显高于＜2 cm 者（P＜0.05）；B 组病灶和胸壁间距离≥2 cm 和＜2 cm者气胸发生率和咳血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 病变直径对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响 例（%）Table1 The influence of lesion diameter on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n（%）

表2 病变位置对诊断阳性率和术后并发症发生率的影响 例（%）Table2 The influence of lesion location on positive rate of diagnosis and the incidence of postoperative complications n（%）

2.5 病变贴壁对A 组诊断阳性率和术后并发症发生率的影响

A 组病变未贴壁患者气胸发生率明显高于贴壁者（P＜0.05）；A 组病变未贴壁和贴壁者诊断阳性率和咳血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 病变贴壁对CT-PNB 诊断阳性率和术后并发症发生率的影响 例（%）Table3 The influence of lesions adherence on the positive rate and complications of CT-guided percutaneous pulmonary puncture n（%）

3 讨论

目前，对于肺周围型病变的临床诊断，以CTPNB 和经支气管镜肺活检术最为常见。其中，CTPNB 具有操作简便、样本取材量多及诊断阳性率高等优势，但随之而来的气胸、出血等相关并发症风险亦明显提高[4]。而以往经支气管镜肺活检术受限于腔镜视野，导致肺周围型病变诊断价值欠佳，诊断阳性率不足30%[5]。但随着多种新型辅助检查技术的应用，经支气管镜肺活检术用于肺周围型病变的诊断阳性率明显提高。国外学者[6]报道显示，超声引导下肺活检术诊断总体阳性率可达88.00%～95.00%，其中肺磨玻璃样病变诊断阳性率亦接近65.00%。同时，经支气管镜肺活检术还可用于肺周围型病变性质、气道结构层次及气道侵犯深度等判定。此外，还能够为气道介入治疗提供指导意见[7]。

本研究中，A 组患者诊断阳性率明显高于B 组（P＜0.05），提示CT-PNB 用于肺周围型病变诊断总体阳性率较EBUS-TBLB 更具优势。笔者认为，这一优势可能与CT-PNB 活检取材前需经CT 证实穿刺针位于病灶内和活检组织取材量较多密切相关。而EBUSTBLB 尽管明确病灶所在位置，但因非实时引导下取材，导致活检部位可能存在误差，且取材量明显减少，故对于病灶直径较小者诊断阳性率更低。已有研究[8]显示，病灶有无累及支气管黏膜和病灶在管腔内具体位置（管周/单侧），均可对肺周围型病变诊断阳性率产生影响。此外，术者操作熟练程度和病变情况亦是重要影响因素。

以往有临床报道[9-10]显示，CT 引导经皮肺穿刺和经支气管镜肺活检术后，最为常见的并发症为气胸、咯血。本研究中，B 组患者术后并发症发生率明显低于A 组（P＜0.05），表明肺周围型病变患者行经支气管镜肺活检术检查后并发症发生风险更低，但CTPNB 后均无严重并发症，仅1 例因气胸量较多行胸腔闭式引流。国外学者[11]研究证实，以上术后并发症发生与术者操作熟练程度、活检针直径、时机及力度关系密切，其中CT-PNB 操作过程中如反复调整则可明显提高成功率。

本研究中，A 组病变直径≥3 cm 患者气胸发生率明显低于＜3 cm 者（P＜0.05）；A 组病灶和胸壁间距离≥2 cm 患者气胸发生率明显高于＜2 cm 者（P＜0.05）；同时A 组病变未贴壁患者气胸发生率明显高于贴壁者（P＜0.05），证实CT-PNB 后气胸发生与病灶大小及位置有关，同时病灶紧贴胸壁者未见气胸发生。笔者认为，贴壁和病灶较大者不易在穿刺活检时损伤正常肺组织，这可能是形成这一优势重要原因，与FRISCH 等[12]研究一致，但咯血和活检阳性率与以上因素间的相关性并不显著。相关临床研究[13-14]显示，CT-PNB 活检阳性率主要受穿刺针位置是否准确影响，而咯血发生则可能与病灶血供更为相关。

本研究中，B 组病变直径≥3 cm 患者诊断阳性明显高于＜3 cm 者（P＜0.05）；B 组病灶和胸壁间距离≥2 cm 患者诊断阳性明显高于＜2 cm 者（P＜0.05），则说明EBUS-TBLB 诊断阳性率与病灶直径和位置具有相关性，与以往报道[15]结果基本一致。病灶较大者更易被超声探及，故活检与探查位置发生误差可能性明显降低。同时，病灶与胸壁间距离较近者因支气管径细小，活检时难以充分打开钳夹，甚至可能误入其他支气管，故总体诊断阳性率较低[16]。

综上所述，CT-PNB 较EBUS-TBLB 用于肺周围型病变诊断价值更佳，尽管可能增加术后并发症的发生风险，但并发症多轻微，严重并发症少见。周围型病变若无禁忌，仍推荐首选引导经皮肺穿刺术检查。但在实际应用中，应结合患者的具体情况、病变的位置、病灶的大小以及手术者对两种方法掌握的熟练程度来作出最佳选择，以提高诊断的阳性率，减少并发症的发生。