子宫瘢痕对门诊宫腔镜术患者疼痛的影响

冯国芬，徐金贵

（1.衢州柯城浙西医院 妇产科，浙江 衢州 324000；2.衢州市人民医院 妇科，浙江 衢州 324000）

宫腔镜已成为现代妇科医学中必不可少的诊疗工具，是评估宫内病变的金标准，并具有宫内治疗作用[1]。目前，已有直径较小的宫腔镜器械能够在不扩张子宫颈、不麻醉的状况下在门诊进行手术操作[2]。阴道镜的出现避免了内窥器和手术器械的使用，提高了患者对手术的耐受程度[3]。与住院手术相比，门诊宫腔镜检查具有诸多优点，如避免麻醉并发症和入院，能降低成本，缩短恢复时间。此外，宫腔镜可以同时进行诊断和手术治疗[4]。尽管宫腔镜技术的发展使患者手术耐受度提高，但疼痛仍然是手术失败的主要原因[5]，疼痛的恐惧感是患者接受手术的阻碍因素[6]。子宫瘢痕（无论是剖宫产术或子宫肌瘤切除术产生）对门诊宫腔镜检查疼痛的影响目前文献报道较少，这使得临床工作中难以为患者提供更好的咨询，并解决其疑虑和期望。本研究旨在探讨子宫瘢痕与门诊宫腔镜检查疼痛间的关系，以及剖腹产次数增加对术中疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本前瞻性对照研究选取2015年8月1日-2016年5月1日在衢州柯城浙西医院门诊宫腔镜室行宫腔镜的患者140 例。本研究通过衢州柯城浙西医院研究伦理委员会批准。所有患者在正确理解手术相关风险后签署了书面知情同意书。

本研究纳入的均为育龄期（18 ～45 岁）行门诊宫腔镜检查或治疗的女性。宫腔镜指征包括：不孕症，子宫异常出血或闭经。将患者分成两组，A 组为子宫瘢痕组，B 组为无瘢痕子宫。A 组患者包括剖宫产瘢痕和腹部肌瘤切除术瘢痕（n=70），本研究仅纳入腹部肌瘤切除术患者，其中包括子宫腔切开并切除黏膜下肌瘤或者切除靠近宫腔的肌间肌瘤；B 组为无瘢痕子宫患者（n=70），均为初产妇。两组患者均未阴道分娩。排除剖宫产后阴道分娩女性，以及由于引导分娩失败而进行剖宫产分娩的女性，确保宫颈不受分娩影响。所有患者均首次接受宫腔镜手术。排除绝经后妇女、阴道分娩史患者、宫颈扩张和刮宫患者，以及术前24 h 因任何原因接受任何类型镇痛患者；排除未进行子宫腔切开的子宫肌瘤切除患者；具有慢性盆腔疼痛或焦虑症史的妇女也被排除在外。将A 组患者细分为剖腹产瘢痕和腹部肌瘤切除术瘢痕患者。此外，根据剖腹产次数将患者分为具有1、2、3 和4 次剖宫产的患者。

1.2 痛疼评分

采用100.0 mm 视觉模拟量表，在门诊宫腔镜检查期间和之后即时评估患者的疼痛感。评估是在手术结束时使用以5.0 mm 增量（即0、5、10 和15 等）的100.0 mm 量尺进行测量。其中一端表示“完全没有疼痛”，另一端表示“最痛苦的疼痛”。研究小组人员指导患者标记自我感觉的对应疼痛点。手术后立即派护士对患者进行独立随访，该护士不清楚这项研究的具体内容。

1.3 方法

手术采取截石位进行，使用30°角、2.9 mm 直径硬质宫腔镜（3.8 mm 护套）（Karl Storz，图特林根，德国）。使用阴道镜引导宫腔镜。在子宫颈通过阴道镜可视化识别后，将宫腔镜经颈轻缓地引入子宫腔。通过宫腔镜的顺时针和逆时针旋转，系统地显示子宫腔和输卵管口。使用生理盐水作为扩张介质，将宫腔内的压力维持在60 ～80 mmHg 之间。所有手术均仅进行诊断而无手术干预。术前告知患者，如果在手术过程中检查出子宫损伤，则安排另外的治疗。在整个手术过程中，与患者保持口头沟通，以解释手术的情况。

1.4 样品量计算

本研究评估子宫瘢痕对门诊宫腔镜检查疼痛影响的观察性研究。假设资料为正态分布，则样本量的计算用于检测手术期间A 组和B 组疼痛评分间的10个单位的平均差异（较低的差异被视为无临床相关性），使用视觉模拟假设组内标准偏差为20。每组需要研究64 例，以避免A 组和B 组的人口均值相等的虚假设，概率（幂）为0.8，每组增加6 例以减少丢失数据的影响，每组70 例。使用Studentt检验进行独立样本检验，该虚假设的Ⅰ型误差概率为0.05。使用Stats Direct 统计软件进行样本量的计算，软件版本为微软 Windows 的2.7.2（Stats Direct Ltd.，Cheshire，UK）。

1.5 统计学方法

所有统计计算均使用SPSS 20.0 软件（SPSS Inc.，Chicago，IL）进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料表示为频率（例数）和百分比。使用Studentt检验来比较连续变量，χ2检验以比较计数资料。方差分析比较不同分娩次数孕妇临床参数间的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕性子宫和非瘢痕子宫组患者的一般资料和疼痛评分比较

瘢痕性子宫和非瘢痕子宫组患者年龄和不孕症率差异有统计学意义，体质指数（body mass index，BMI）无明显差异，两组间宫内病变无差异，两组患者术中和术后疼痛评分比较，差异无统计学意义（P=0.167 和P=0.382），平均差异分别为-5.6（95%CI：-14.5 ～2.6）和2.3（95%CI：-2.5 ～7.8）。见表1。

2.2 子宫内病变组与无宫内病变组的一般资料和疼痛评分比较

两个亚组：子宫内病变组与无宫内病变组术中和术后疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P=0.551和P=0.421），平均差异分别为-2.7（95%CI：-11.9 ～ 6.4）和22.2（95%CI：-7.8 ～3.2），两组间年龄有统计学差异，但并不具有临床意义。见表2。

2.3 剖宫产术与肌瘤切除术瘢痕患者术中和术后的疼痛评分比较

剖宫产术患者与肌瘤切除术瘢痕患者相比，术中或术后疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 瘢痕子宫组不同分娩次数宫腔镜术中和术后疼痛评分比较

第1、2、3 和4 次剖宫产术患者在术中或手术后疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 瘢痕性子宫和非瘢痕子宫组患者一般资料和疼痛评分比较Table1 Comparison of general data and pain score between scarred uterus and non-scarred uterus groups

表2 宫内病变和无宫内病变患者一般资料和痛疼评分比较Table2 Comparison of general data and pain scores in women with intrauterine lesions and women without intrauterine lesions

表3 剖宫产术瘢痕与肌瘤切除术瘢痕患者一般资料和疼痛评分比较Table3 Comparison of general data and pain scores in women with cesarean scar and myomectomy scar

表4 瘢痕子宫组不同分娩次数患者手术相关指标比较 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

表4 瘢痕子宫组不同分娩次数患者手术相关指标比较 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

分娩次数年龄/岁 妊娠次数/次 BMI/（kg/m2） 手术时间/min 术中疼痛评分/mm 术后疼痛评分/mm 1 次（n =31） 30.8±5.3 1.5±0.8 30.1±1.9 73.2±2.2 48.9±6.3 11.2±1.6 2 次（n =13） 29.1±4.8 2.6±0.8 30.8±2.1 79.1±1.7 60.4±2.6 21.5±1.7 3 次（n =7） 30.7±5.6 3.4±0.8 29.6±1.6 75.7±11.3 50.7±2.8 17.1±1.3 4 次（n =2） 28.2±1.4 4.0±0.0 30.6±3.9 80.4±7.1 52.5±1.7 10.0±2.0 F 值 0.51 7.92 0.60 2.11 1.03 0.72 P 值 0.668 0.001 0.591 0.091 0.106 0.471

2.5 并发症

A 组1 例患者由于难以耐受疼痛而终止手术，宫腔镜通过内部宫颈口时疼痛发作立即停止手术。对本病例分析后发现，该患者有产后脓毒症和伤口感染史，可能子宫瘢痕较薄。所有其他手术均成功完成，无并发症或失败案例。

3 讨论

剖腹产是常见的剖腹手术，发病率呈现全球上升趋势，被称为剖腹产流行[7-8]，这说明在未来妇科实践中将会有更多的剖腹产妇。因此，进行诊断性门诊宫腔镜检查时，解决患者对疼痛感受的关注和期望至关重要。

已有研究[9-11]发现，宫颈粘连、焦虑和严重痛经是门诊宫腔镜相关疼痛的影响因素。此外，还有研究[6，10，12-14]表明，绝经状态、未产妇和剖宫产瘢痕也是门诊宫腔镜相关疼痛的影响因素，但是不同研究结果间得出的结论并不一致。剖宫产瘢痕对门诊宫腔镜检查疼痛影响的相关研究数据相互矛盾，同时也缺少肌瘤切除术瘢痕的研究数据，而国内较少研究探讨剖腹产次数对手术过程中疼痛的影响。

无论是手术分娩还是肌瘤子宫瘢痕，都会引起子宫局部瘢痕薄弱。有研究[15]采用子宫输卵管造影术发现，60.0%的剖宫产史患者存在瘢痕性解剖缺陷。理论上，门诊宫腔镜检查中，用于宫腔扩张的压力可能会对瘢痕薄弱区域造成更大的压力，并可能牵拉子宫外层浆膜，导致疼痛的发生。显然这种情况的发生取决于子宫瘢痕的完整性和所用的宫内压力。OSSER等[16]发现，剖腹产数增加可以降低子宫峡部水平肌层厚度，并增加大瘢痕缺损发生率。缺陷子宫瘢痕（超声检查显示子宫肌层变薄）在多次剖宫产患者中发生的概率也更大[17]。ZAYED 等[10]研究254 例患者门诊宫腔镜检查疼痛的预测因素，其结果表明，轻度至难以忍受的疼痛患者组与无疼痛不适患者相比，既往剖宫产病史、绝经期状态、焦虑症和慢性盆腔疼痛的比例均更高，进一步采用多元回归分析发现，剖宫产病史，绝经期状态和焦虑症是门诊宫腔镜手术过程中疼痛的独立危险因素。然而，另外两项研究的结果却与之相反。SESSA 等[13]从两个中心募集了558 例接受门诊宫腔镜检查的患者（1 个中心由经验丰富的医生进行操作，另1 个中心由住院医生操作），该研究结果不认为剖宫产分娩是独立的疼痛预测因子，包括门诊宫腔镜检查和住院宫腔镜检查。另一项研究中，PAULO 等[14]研究了100 例接受门诊宫腔镜检查妇女的疼痛预测因素，该研究采用箱线图比较有剖宫产瘢痕和无剖宫产瘢痕患者，结果显示，既往剖宫产史患者宫腔镜检查中并未提示更明显的疼痛，但是该研究为了避免与分娩次数相互影响，在多元回归分析中未纳入剖宫产史因素。

上述研究都是采用多项混杂变量的横断面研究，且未计算样本量，研究结果都是从统计学分析中得出。本课题以瘢痕子宫为研究对象，分析瘢痕子宫对宫腔镜检查疼痛的影响。本研究为一项观察性病例对照研究，比较子宫瘢痕患者和非瘢痕患者门诊宫腔镜检查术中和术后的疼痛评分的差异。本课题不仅评估剖宫产瘢痕对疼痛影响，还评估子宫腔开放肌瘤切除术瘢痕对疼痛的影响，同时还分析了多次剖宫产分娩对门诊宫腔镜检查相关性疼痛的影响。本研究严格纳入标准，确保排除可能导致结果和因素偏倚的混杂因素，还试图通过单盲研究减少偏倚，评估者并不了解研究中被评估的参数（即子宫瘢痕）的意义。两组患者进行同等治疗，并由同一位宫腔镜医师进行手术，且在术中不使用镇痛药，以避免对疼痛评分结果产生影响。

本研究结果显示，瘢痕子宫患者与无子宫瘢痕患者比较，宫腔镜术中和术后疼痛评分差异无统计学意义。这一结果与ZAYED 等[10]的研究结果不一致，但与SESSA 等[13]和PAULO 等[14]研究结果一致，既往子宫瘢痕对宫腔镜术中和术后经历的疼痛没有任何影响。本研究还显示，剖宫产术瘢痕患者与肌瘤切除术瘢痕患者疼痛评分无显著差异；在1、2、3 或4 次剖腹产术患者间比较，疼痛评分也差异无统计学意义。

由于不能耐受术中疼痛，A 组1 例患者终止手术。对病史分析后发现，患者有产后败血症和伤口感染史，这种情况下的疼痛可能是由于子宫瘢痕较薄弱引起的子宫壁过度牵拉所致。本研究表明，瘢痕性子宫与非瘢痕子宫患者间疼痛评分差异不明显，提示子宫瘢痕具有抵抗本研究使用的扩张压力的能力，而复杂瘢痕以及使用更高的子宫内压是否会导致更严重的疼痛，还需要进一步评估。

本文主要优点是采用对照研究设计，评估子宫瘢痕对门诊宫腔镜检查疼痛评分的影响，不仅评估了剖宫产瘢痕影响，还评估了子宫肌瘤切除术瘢痕和多次剖腹产瘢痕的影响。不足是所有结果均基于主观疼痛评分，有一定的个体差异，这与患者疼痛耐受力有关，另一个不足是样本量问题。在没有关于组内疼痛预期平均差异和组内标准偏差的文献数据的情况下，本研究基于临床经验估算样本量，以前研究均是横断面研究，没有样本量计算。

综上所述，本研究结果有助于协助临床医师，可以为计划接受手术的子宫瘢痕患者提供术前指导和消除患者疑虑。此外，对于使用3.8 mm 宫腔镜的患者，临床医生不需要进行特殊治疗，对于使用3.8 mm 宫腔镜进行门诊宫腔镜检查的患者，非复杂的子宫瘢痕对术中或术后疼痛无影响。