手套接口单孔腹腔镜手术治疗附件良性病变的临床分析

陆佳，刘俊玲，施如霞，郑亚峰，蒋云芬，陆冰颖，陈继明

（南京医科大学附属常州第二人民医院 妇科，江苏 常州 213000）

近年来，随着患者对于微创治疗要求越来越高，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）在妇科手术领域也逐渐开展应用[1]。然而，单孔腹腔镜入路平台和配套器械价格昂贵，术中视野受限和器械相互干扰等缺点也使该技术的广泛开展受到限制。我科使用外科无菌手套及切口保护圈制作成密闭空间，配合传统腹腔镜器械，完成单孔腹腔镜下输卵管卵巢良性病变手术30 例，现将病例进行总结，并与传统多孔腹腔镜手术（multi-port laparoscopic surgery，MPLS）进行比较，对该术式的可行性和效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结本院2018年1月-2018年5月腹腔镜下患侧输卵管切除及卵巢肿瘤剥除术86 例。入选病例为输卵管壶腹部和峡部妊娠、输卵管积水并接受输卵管切除术者；卵巢单纯性囊肿、卵巢囊腺瘤、卵巢内膜样囊肿及成熟性畸胎瘤并接受卵巢肿瘤剥除术者。排除标准：其他部位妊娠者，如输卵管间质部或伞部妊娠、卵巢妊娠和宫角妊娠等；输卵管切开取胚术者；扩大手术范围者；同时行子宫肌瘤剥除术等其他手术者；无气腹悬吊腹腔镜术者；合并特殊病症者。术前向患者介绍LESS 和MPLS 两种可供选择的手术方式，患者自愿选择。其中，LESS 组30 例：输卵管病变15 例，分别为输卵管妊娠8 例及输卵管积液7 例；卵巢病变15 例，分别为囊实性病变7 例及囊性病变8例。MPLS 组56 例：输卵管病变19 例，分别为输卵管妊娠14 例及输卵管积液5 例；卵巢病变37 例，分别为囊实性病变15 例及囊性病变22 例。两组年龄、体质指数（body mass index，BMI）、既往腹部手术史、输卵管及卵巢病灶大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

1.2.1 LESS 组 全身麻醉下，患者取仰卧头低脚高位，消毒铺巾后置入举宫器。沿脐轮方向取纵行单切口2.0 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜及腹膜，置入4.0 ～5.0 cm 规格切口保护圈，外接外科无菌手套，手套袖口套扎于保护圈外侧，丝线固定。剪开手套3 指尖，置入5.5 mm 口径Trocar 2 个及11.0 mm Trocar 1 个，丝线结扎固定，连接气腹管建立人工气腹，见图1和图2。置入10.0 mm 30°腹腔镜镜头及传统腹腔镜器械进行操作。具体切除输卵管及剥除卵巢肿瘤手术步骤与传统腹腔镜相同。卵巢肿瘤切除术毕，缝合卵巢创面止血。切除的输卵管及卵巢肿瘤经入路一次性完整取出。最后可吸收线逐层缝合脐部 切口。

图1 脐轮部纵行单切口置入切口保护圈Fig.1 Insert a circular wound retractor via a single longitudinal incision of umbilians

图2 手套接口单孔腹腔镜手术入路外观Fig.2 Appearance of the laparoendoscopic single-site approach with sterile gloves

1.2.2 MPLS 组 采用传统MPLS 术，沿脐轮下缘做11.0 mm 纵行切口，Verres 针穿刺建立人工气腹，先后置入11.0 mm Trocar 及腹腔镜镜头，监测下于左右下腹及耻骨联合上分别做5.5 mm 切口，置入5.5 mm Trocar。完成患侧输卵管切除及卵巢肿瘤剥除术后，缝合卵巢创面止血，并将标本经脐部切口取出。同法缝合脐部切口。其余切口仅以3-0 丝线缝合。

1.3 观察指标

比较两组围手术期及术后相关指标，包括：手术时间、术中出血量、术后并发症、术后疼痛程度、术后排气时间、术后住院时间和手术费用等。术后疼痛程度用Prince-Henry 5 级评分法，0 分：咳嗽时无疼痛；1 分：咳嗽时疼痛；2 分：深呼吸时疼痛，安静时不痛；3 分：静息时轻微疼痛，可忍受；4 分：静息时剧烈疼痛，难以忍受[2]。

1.4 统计学方法

采用Rstudio Version 1.1.383 进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术均成功，无中转开腹者，LESS 组术中无增加操作孔者。两组患者术后均未发生并发症。两组相比，LESS 组输卵管切除术及卵巢肿瘤剥除术手术时间均较MPLS 组相应手术时间延长，LESS 组术中出血量较MPLS 组多，术后血红蛋白降低程度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后指标比较

两组患者手术当天镇痛剂使用、24 h 内排气、术后住院时间和手术费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后第1 天Prince-Herry 评分

术后第1 天疼痛程度均1 ～3 分，无重复使用镇痛剂者。LESS 组术后第1 天疼痛评分较MPLS 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of operative indicators between the two groups （±s）

手术时间/min组别术中出血量/ml 术前血红蛋白降低/（g/L）输卵管切除术 卵巢肿瘤剥除术LESS 组（n =30） 78.01±23.82 98.30±38.90 16.71±12.12 15.02±10.13 MPLS 组（n =56） 58.11±18.13 70.51±26.54 9.54±5.13 10.15±8.32 t 值 2.74 2.98 3.87 2.37 P 值 0.010 0.004 0.002 0.020

表3 两组术后各项指标比较Table3 Comparison of postoperative indicators between the two groups

表4 两组患者术后第1 天Prince-Herry 评分 例Table4 Comparison of Prince-Herry score at postoperative day 1 between the two groups n

2.4 两组患者异位妊娠患者血β-HCG 比较

两组异位妊娠患者血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）均于术后1 个月内降至正常范围，LESS 组所需时间（18.50± 2.67）d，MPLS 组所需时间（16.57±2.06）d，两组所需时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无持续性异位妊娠发生。随访至今，LESS 组脐部切口均Ⅰ期甲级愈合。见图3。

图3 单孔腹腔镜术后1 个月随诊伤口情况Fig.3 LESS postoperative scar 1 month after surgery

3 讨论

LESS 技术基于单孔道多通路技术，目前该技术主要应用于妇科良性疾病，如卵巢囊肿剔除术、附件切除术和子宫肌瘤剔除术等[3]。通常以脐部做为入路通道，切口隐藏于脐孔或脐周，以使手术几乎不留瘢痕。随着腔镜技术的普及，在异位妊娠诊治中，腹腔镜下输卵管切除术目前被认为是异位妊娠手术治疗的优先选择，LESS 手术美容效果更佳[4]。随着单孔腔镜入路平台、光学系统及器械的研发，利用单孔腹腔镜几乎可以完成所有的传统妇科腹腔镜手术[5]。

本研究中两组患者一般临床资料差异无统计学意义，各观察指标具有可比性。在考虑LESS 的适应证和禁忌证及同组手术人员规范化操作的基础上，比较LESS 及MPLS 两组患者围手术期相关指标，与多数报道一致[6]。LESS 组手术时间比MPLS 明显延长（P＜0.05），这可能与以下因素有关：手术器械全部从脐部进入，视野有限，空间狭小局促，操作时腔镜器械相互影响，产生“筷子”效应；在脐部至盆腔的笔直角度下，由于传统腔镜器械无法弯曲，时有手术操作时组织受力面积或角度不合适的情况发生；手术器械全由脐孔进入，相较传统腹腔镜而言，明显增加了操作距离，有时甚至由于长度不够，无法完成部分操作。随着科技的不断发展，一些带有弯曲弧度及伸缩性能的腔镜器械和单孔手术配套镜头、光源系统都应运而生[7-8]。这些器械克服了传统腔镜器械的弊端，在手术中正确及时地调整器械上的弧度和弯曲，使其适应手术操作的角度和深度，让手术医师更加顺利地完成手术。由于耗材昂贵，在本研究入组患者中并未使用新型手术器械，而是使用外科无菌手套连接切口保护圈形成密闭气腹空间，配合使用传统腔镜手术器械，这一方面大大降低了手术成本，虽增加了部分手术费用，但差异无统计学意义（P＞0.05），但另一方面也对手术医师的操作技巧提出更高的要求。

与多数报道[4，6，9-14]不符的是，本研究中LESS 组术中出血量较MPLS 组多、手术前后血红蛋白降低程度大（P＜0.05）。相比传统腹腔镜手术，LESS 手术视角狭小，造成出血点不能及时发现，或因操作角度困难，不能快速及时电凝止血，LESS 手术并非对所有的患者都适用。2008年高树生等[9]提出，LESS 技术适用于生命体征平稳、盆腔粘连轻者，生命体征不平稳者、出血量估计超过1 000 ml 者、陈旧性异位妊娠及具有既往盆腔手术史者不适宜进行LESS 手术。但KIM 等[10]认为，对于腔镜技术娴熟的医师，经单孔腹腔镜也可顺利完成一些输卵管妊娠破裂型伴腹腔内大量出血患者的输卵管切除术。LESS 术中分离复杂盆腔粘连难度较大，本研究中LESS 组纳入4 例卵巢内膜样囊肿，其手术时间长，术中出血多，术后血红蛋白降低明显。这可能也是造成本课题中LESS组术中出血量及术后血红蛋白降低程度与其他研 究[4，6，9-14]不一致的原因。因此，对盆腔粘连严重的卵巢内膜样囊肿患者或有再次妊娠需求的异位妊娠患者，建议仍采取传统多通道的腹腔镜手术，术中进行仔细的输卵管整形、造口，更加精细地剥除囊肿，分离粘连，避免过多出血及卵巢组织过度破坏，及时恢复盆腔正常的解剖结构，以期达到治疗不孕、促进生育的目的。对于内出血量多、盆腔粘连严重的患者，由于LESS 术操作难度大，手术时间长，操作空间有限，没有必要强行实施LESS[10]。另外，也需要经验丰富的医师实施手术，避免损伤正常组织，从而引起不必要的失血。

本研究中，两组患者手术当天使用镇痛剂者数量差异无统计学意义，无重复使用镇痛剂者。国外有多篇报道[11-12，15]认为，单孔切口术后24 h 左右的视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）高于多孔腹腔镜，其认为切口少并非一定减少术后疼痛，也不排除因患者预期过高而增加VAS评分可能。虽疼痛程度有差别，但程度均较轻，不引起明显主观不适感受，本研究中，LESS 组患者均能在术后第1 天肛门排气并下床活动。在随访过程中，有1 例LESS 组患者术后1 个月仍觉伤口不适，但检查并未发现切口硬结、可吸收线外露和切口感染等。由于LESS 手术脐部切口相对较大，在脐孔缝合时需特别注意缝合技巧的改进，缝扎确切，避免脐部切口愈合不良的情况发生。

LESS 手术需选择合适的患者，进行更严格的术前准备，特别需要在术前进行充分的肠道准备，以避免充盈胀气的肠管影响手术操作。术中可置入举宫器，通过摆动子宫能得到更好的操作角度及术野，也可通过左右转动30°镜的光导纤维角度以扩大直线视野。为了减少“筷子效应”、增大操作三角，可将2 个5.5 mm Trocar 操作杆尽量靠近切口边缘。同时，术中可通过器械交叉来完成抓取、撕扯等动作。值得注意的是，术中分离组织需更加精细，止血应更加确切，避免操作不当引起过多出血，影响视野及预后，应先充分电凝组织，再进行离断以减少创面渗血，使用电凝及剪刀等器械时需注意与周围组织脏器的关系，避免意外损伤，手术结束前充分冲洗盆腹腔排除潜在出血，检查无异常后方可关闭脐部切口[13，16]。

综上所述，LESS 手术需建立在经验丰富的传统腹腔镜技术上。尽管经脐LESS 手术仍不能全面代替传统腹腔镜手术，但选择合适病例，经单孔入路也能完成多种附件良性病变手术。本研究病例数较少，未包括输卵管切开取胚术、绝育术和附件切除术等病例，对美容效果未给出具体评估量表，需后期纳入更多病例、增加随访时间，对美容效果进行量化分析以得到更严谨的研究结果。目前，关于LESS 缺乏大样本研究，不同术者操作水平的差异性大。待进一步开展大样本的对照试验加以验证。