基于高可靠性组织理论的HSSE事故事件管理系统

2019-05-31辛一男王廷春厉建祥贺伟东李绪延

安全、健康和环境 2019年4期

辛一男,王廷春,厉建祥,贺伟东,李绪延

(中国石化青岛安全工程研究院，山东青岛 266071)

石油化工一直以来都是高风险行业，近年来，更是由于环保要求的提高，企业设备设施改造及检维修作业频繁，承包商种类多管理难度大，安全生产事故持续多发。这些事故在给人类带来惨痛伤害时，也为同类事故的预防“提供”了宝贵的经验。企业能否有效的学习这些宝贵经验是事故预防的关键。但如果只局限于事故的管理是远远不够的，一些事故前的“险兆”或“警告”等未遂事件和事故具有相同的致因机理，只是因为预防和恢复机制的作用而导致较轻微后果。所以从事故管理过渡到事故事件管理，不仅拓宽了资源范围，而且变事后管理为事前管理，变被动管理为主动管理[1]。

目前中国石化针对事故管理和预防开展了大量工作如：事故调查、安全大检查、安全应急演练、安全生产月等，同时也借鉴了国外石油公司对未遂事件和OSHA事件进行统计，但结果并不令人完全满意，同类型事故事件依然频繁发生。具体分析事故事件管理目前存在的主要问题包括：事故事件上报不全面、统计内容不系统、调查分析不彻底、预警学习不充分和整改措施不到位。因此如何在企业内部建立一套高效的事故事件管理系成为摆在我们面前的重要问题。

1 HSSE事故事件管理系统的构建

1.1 高可靠性组织(HRO)理论

1989年美国加利福尼亚大学学者[2]通过对美国联邦航空控制系统调研，首次提出“高可靠性组织”概念：这些组织有各种各样的可能造成事故，但是他们却能在很长的时间里不发生事故。后人通过研究其处理不期望事件的过程，总结出高可靠性组织理论的五大特性：关注失效、拒绝简化解释、操作敏感性、弹性承诺和尊重专家意见。满足以上5种特性后，会逐渐在组织内部建立一种“正念文化”，正念是一种集体认知模式，通过保持警戒，察觉出系统中的差异，从而相应采取行动。具体包括4种子文化：上报文化、公正文化、弹性文化和学习文化[3]。基于五大属性和四大文化建立高可靠性组织处理不期望事件的体系框架如图1。

图1 高可靠性组织理论体系框架

1.2 高可靠性组织(HRO)理论与事故事件管理的关联性

高可靠性组织理论与事故事件管理理念在某些方面不谋而合。因此，本文拟将高可靠性理论融入事故事件管理过程中，利用其五大理论属性完善事故事件管理过程，从而提升事故事件管理系统的有效性。具体关联性体现在以下4个方面。

a)关注失效和操作敏感。鼓励员工查找各类隐患，积极报告各类事故、未遂事件，先发制人采取一些小的调整从而防止潜在的失效扩大。

b)拒绝简化解释。主张拒绝简化的原因分析以及解决方案，对事故事件的致因分析应该主动寻求根本原因，而不是停留在“头痛医头，脚痛医脚”的层面上。

c)强调领导承诺。强调领导的承诺，各级领导应努力带头做好事故事件管理活动，保证预警信息传播以及典型案例反思学习顺利进行。

d)尊重专家意见。事故在一定程度上是组织决策不善的结果，应该将部分决策权转移到具有专业知识的专业人员手里，以利于整改方案的实施和管理效果的评估。

1.3 石油化工企业HSSE事故事件管理系统设计

通过前文中对事故事件管理存在问题和关联性梳理分析，将整个事故事件管理过程分为：上报、统计、分析、预警、实施和评估6个阶段。基于过程安全管理模式，按照PDCA循环进行管理系统设计：过程策划阶段(Plan)主要是事故事件管理的前期准备工作，包括组织机构的设立，安全文件的建立、安全资源的投入以及教育培训等相关制度的建立；过程实施阶段(DO)主要包括事件上报、统计、分析、预警以及整改措施的实施；过程检查阶段(Check)主要是对事件管理的效果进行评估，划分等级；过程改进阶段(Action)是总结经验教训，改进薄弱环节，准备进入下一个循环[4]。系统的每个阶段都从高可靠性组织理论的角度提出要求，指导管理过程的推进。将中国石化事故事件数据库信息作为系统输入，通过事故事件管理系统的持续运行，以实现HSSE管理体系螺旋式改进和提升，作为最终输出结果，系统整体流程如图2。

图2 中国石化HSSE事故事件管理系统

1.3.1事故事件上报

事故事件上报中“企业零报告、统计无数据、分析无依据、改进无措施”的现状普遍存在，严重影响HSSE事故事件数据库的数量和质量，对此提出2点建议：①集团公司应积极建设良好的事故事件上报文化，在事故事件管理中引入免责制度，承诺报告不作为任何检查、评比和处罚的依据；②实现事故事件报送信息化，目前多数石化企业现有的HSSE事故事件统计各企业通过邮件报送，统计和处理数据耗费大量时间精力，数据存放在简单的表格里，数据彼此孤立无法实现快速上传、审核、检索以及统计分析等功能[5]。

1.3.2事故事件统计

梳理石油化工企业现有的安全生产事故统计、未遂事件统计和OSHA统计等资源，进行系统整合分类，划分各类事件统计范围，避免统计内容交叉[6,7]。第一层分类：以是否出现人员伤害为标准，将上报的所有事故事件初步划分为：人员伤害事件(据伤亡程度和方式可分为：上报集团公司级事故、非生产性死亡事故和轻微伤害事件)和无人员伤害事件(包括所有未遂事件)。第二层分类：在第一层分类基础上，根据事件后果可继续细分为：职业伤害或职业病事件、环境污染事件和危化品泄漏事件；根据事件发生的环境条件，可分细分为生产事故事件、自然灾害等，此外还有石油化工企业生产经营特点的其他事故事件，共计6大类如图3所示。事故事件级别划分、人员伤害信息统计和HSSE事故事件指标计算等均可参考借鉴GB 6441-1986《企业职工伤亡事故分类》和《国外石油公司事故统计指导手册》等。

图3 石油化工企业事故事件统计分类

1.3.3事故事件调查

事故事件调查的目的就是为了找出直接原因、间接原因和根本原因。针对直接原因进行整改能够防止同一事故在同一地点再次发生，但是不能防止类似事故发生。针对间接原因进行整改能够防止类似事故发生，但由于管理体系没有得到改善，所以也不能一劳永逸的解决问题。只有确定了根本原因并进行整改，才能改善HSSE安全管理体系漏洞，彻底消除或显著降低这一事故或同类事故在该企业再次发生的风险。目前事故调查存在最主要问题正是缺乏有效的分析工具，导致原因分析往往十分浅显，无法辨识制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因如图4。

图4 事故事件调查存在的问题

1.3.4事故事件预警

事故事件调查以后和整改措施实施之前的重要阶段，应对典型事故事件案例的发生规律和发生原因进行深入挖掘，及时发布风险预警提示；随后各级领导尤其是个单位主要领导要带头做好事故事件的学习，并制成卡片发至基层单位、班组开展经验分享，举一反三吸取事故教训，避免类似悲剧的再次发生。做到“早准备、早安排、早检查、早落实”，切实做好事故预防与应急准备工作，减少事故发生，确保员工生命健康和设备设施安全。

1.3.5整改措施实施

整改措施能否有效实施是决定事故事件管理效果的关键因素。事故单位要对照事故暴露出的问题，逐条制定整改措施并抓好落实。整改措施必须包括工程技术措施和管理措施等；整改措施落实情况要限期进行回顾和反馈，总结经验，为进入下一轮事件管理和学习做准备；在整改过程中企业领导层要保持高度的重视和承诺，为整改措施的执行提供足够的支持[4]。

1.3.6管理效果评估

整改措施实施完成以后并不代表管理系统的最终结束，最后一步是要对系统的管理效果进行评价，发现各环节中存在的问题从而进行不断的改进[4]。本文从管理的区域范围、进行组织管理学习的程度和管理效果持续的时间长短3个方面，制定管理效果评价等级表，共分6个等级。企业可以根据此表对事故事件管理效果进行自评，及时发现问题，集中精力进行整改。

至此事故事件管理的一个完整流程就告一段落了，但这并不是结束，事故事件管理系统是一个总结创新持续改进的过程，企业通过不断自检自查，不断提升安全管理水平。