临床路径结合主角式教学模式在肿瘤实习教学中的应用探讨

樊永丽，马 磊，高慧洁，王园园，翟彦杰，段永建

河南大学第一附属医院：1肿瘤科；2教学办公室， 河南 开封 475001

肿瘤学是临床医学中进展最迅速的学科，随着肿瘤免疫治疗的发展及肿瘤综合治疗手段的应用，传统的肿瘤内科实习生临床教学模式已明显滞后于肿瘤学的发展[1]。肿瘤治疗是需要不断地进行疗效评估的长期过程，而学生在较短的实习期内只能接触到肿瘤患者某一阶段的治疗[2]。所以，主动了解肿瘤患者的诊疗过程和治疗疗效至关重要。主角式教学模式主要强调以学生为教学主体[3]。在实习过程中，学生以主角的身份参与到实际临床工作过程中，从而主动学习相关知识体系，进行自我完善[4]。

在临床医学本科教材中，有关肿瘤学的教学内容多穿插到基础医学、内科学、外科学、妇产科学及影像学等各学科中讲授。本科生缺乏对肿瘤学的整体认识，更无法对肿瘤学进行系统理解，这就需要培养学生清晰的肿瘤诊疗思路。临床路径(clinical pathway,CP)在临床教学的引入，能够使学生的实习具有计划性，肿瘤专业知识趋于系统性，从而规范教学过程，保证教学质量[5-7]。

为了使实习学生能够更好地掌握肿瘤的诊断与治疗原则，我们将CP与主角式教学模式进行整合，并对其在临床实习中应用的可行性、临床教学质量进行评价。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将2016—2017年在河南大学第一附属医院肿瘤科实习的学生随机分为对照组(传统教学组，n=50)与实验组(CP结合主角式教学组，n=50)。两组学生均为五年制临床医学专业学生，接受过正规系统性内科学的理论学习，对常见肿瘤有一定的认识。实习周期均为2周/人/次，两组实习教学均由8名经验丰富的临床教师参与监督。对照组由18名男生、32名女生组成；实验组由22名男生、28名女生组成。两组学生在性别构成(P=0.27)、年龄(22.86±1.0103 vs 23.14±1.246，P=0.22)、学习基础(71.14±5.399 vs 72.06±4.311，P=0.29)等方面的差异均无统计学意义；实验组教师由3名初级职称、3名中级职称、2名高级职称医师组成，其中男性3名，女性5名。对照组教师由2名初级职称、4名中级职称、2名高级职称组成，其中男性4名，女性4名。两组教师性别构成(P=0.5)、平均年龄(33.9±7.7242 vs 39±9.4939，P=0.33)、职称的差异(P=0.75)亦均无统计学意义。

1.2 教学方法

两组学生入科后均参加肿瘤学相关基础知识的摸底考试。对照组是由指导教师采用“以授课为基础”的传统教学模式(lecture-based learning，LBL)[8]。在授课以外的时间，学生跟随指导教师进行查房、处理医嘱、书写病历等日常工作，通过日常临床工作进行学习和掌握相关专业知识。CP结合主角式教学模式要求教师按照实习大纲要求来设计教学版的CP。学生在限定的时间内掌握规定的CP教学内容后进行管床。①入科管床：学生在上述CP培训后直接管理2～3个入组CP的患者，并进行问诊、查体、做出初步诊断以及临床相关的各种操作。同时，教师要对学生进行的任何操作及谈话都应在场，训练其基本的临床技能。②定期讨论：师生定期探讨所管患者的病历，根据循证医学的要求提出自己的观点和诊疗依据，并对管床中遇到的问题进行分析和讨论。③教学查房：学生汇报病史及目前诊断与治疗(要求背诵)，并在床旁进行全面查体。根据CP的要求，学生与患者或者家属沟通下一步的治疗方案，增强学生临床实践和临床沟通能力。④专业前沿学习：肿瘤科主任及时将该专业的研究热点、新进展以及循证医学等概念引入到教学中，并注意解答学生提出的问题，及时指出学生的不足并给予改进意见。最后通过出科考试的形式来评价传统教学模式与CP联合主角式教学模式对临床实习教学质量的影响。

1.3 评价方式

教学结束后1周内，对两组学生进行考核。①客观试卷考核：成绩包含3个方面，总分100分:理论知识成绩(40分)、实践技能成绩(30分)和病例分析能力(30分)，同时，将两组学生的教学活动前后的总成绩进行统计、分析。②教学问卷调查：分别对两组学生发放问卷，所有问题均采用单选形式，最大限度减小了填写者的主观倾向。问卷主要包括以下内容：激发学习兴趣，提高自学能力，提高学习主动性和独立性，加深对理论知识的理解，有利于对知识的长期记忆，提高学生参与意识，提高综合分析能力和表达能力，提高学习效率，促进理论及临床结合提高临床技能，临床思维能力和临床综合能力以及对该教学方式的满意度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组学生考试成绩比较

在实习考核阶段，实验组学生的理论知识成绩、实践技能成绩和病例分析成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。

内 容 实验组对照组tP理论知识成绩(34.54±3.726)(28.90±4.181)7.121<0.001实践技能成绩(27.84±2.518)(24.56±4.092)4.827<0.001病例分析成绩(28.08±2.146)(26.92±2.302)2.606 0.016

2.2 教学前后学生总成绩的比较

无论是对照组还是实验组，出科总成绩均明显高于其入科时的摸底成绩，且二者差异均具有统计学意义(P<0.001)。通过进一步比较两组在肿瘤科实习后的总成绩，发现实验组实习后的总成绩明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)，如表2所示。

组 别实习前实习后tP实验组(71.14±5.399)(90.46±5.711)18.95<0.001对照组(72.06±4.311)(80.39±7.938)6.513<0.001t值1.056 7.288P值0.29 <0.001

2.3 问卷调查结果

在实习结束时，每组学生填写不记名问卷一份。结果显示，实验组中90%的学生认为能够提高学习的主动性和独立性，98%的学生具有参与意识，并对此教学方式感到满意。而对照组的学生在参与中意识较弱，而且满意度仅有80%(如表3所示)。

表3两组问卷调查结果比较n(%)

调查内容 实验组是否对照组是否χ2P激发学习兴趣48(96)2(4)40(80)10(20)6.0610.014提高自学能力47(94)3(6)35(70)15(30)9.7560.002提高学习主动性和独立性45(90)5(10)37(74)13(26)4.3360.037加深对理论知识的理解46(92)4(8)38(76)12(24)4.7620.029有利于对知识的长期记忆45(90)5(10)33(66)17(34)8.3920.004提高学生参与意识49(98)1(2)39(78)11(22)9.4700.002提高综合分析能力和表达能力45(90)5(10)37(74)13(26)4.3360.037提高学习效率46(92)4(8)38(76)12(24)4.7620.029促进理论及临床结合提高临床技能45(90)5(10)36(72)14(28)5.2630.022临床思维能力和临床综合能力43(86)7(14)34(68)16(32)4.5740.032对该项教学方式的满意度49(98)1(2)40(80)10(20)8.2740.004

3 讨论

随着国内外肿瘤学专家的不断深入研究和临床实践，肿瘤诊疗方法不断增多，肿瘤诊治指南也不断更新。因此，肿瘤科医师需要不断更新专业知识才能从容地进行临床教学。CP是以循证医学和最新指南为依据的一种单病种质量管理办法[9]。将CP引入肿瘤临床教学，不仅使临床教师全面掌握肿瘤的最新指南与治疗规范，也使学生能够了解到完整、规范的肿瘤诊疗过程，促进学生形成标准化、规范化、科学化的临床思维方式，进而运用循证医学知识解决临床问题[10]。因此，临床教师需要具备扎实的理论知识，将常见肿瘤严格按照CP思维，制定规范的病案，使学生在有限的时间内尽早进入主角状态。

学生作为“主角”管理患者，能够充分熟悉患者的疾病发展及治疗过程。在管床过程中，学生需要主动查询资料了解病因、诊断及治疗原则以及目前最新的治疗进展，同时，还可以感受到患者对他们的信任与期望，从而建立良好的信心。CP与主角式教学的结合，能够帮助与引导学生提出问题并查找相关问题的答案，有利于对理论知识的理解与长期记忆。

该研究中，实验组学生的成绩明显优于对照组。学生管床时以主管医师的角色，密切关注患者的病情变化，并参与制定患者的治疗方案。在这一过程中，学生不断地查阅指南、文献等资料，从而丰富自己的肿瘤学相关知识，提高学习能力，同时，在与不同的患者及家属沟通过程中，不断提高自己的应变能力及沟通能力。学生不仅主动参与整个过程，而且将所学的知识前后联系、融会贯通，锻炼了对资料系统化整理和逻辑思维的能力。所以，CP结合主角式教学模式更被学生所喜爱。

CP结合主角式教学模式的实施不仅需要学生积极参与到临床教学中，更需要教师在忙于临床的同时查阅大量的专业文献、临床指南，从而提高自身的科学与人文素质，为该教学模式的实施奠定基础。总之，CP结合主角式教学模式对肿瘤科实习生特别是对培养肿瘤专业的实习生起到重要作用，值得提倡和推广。