基于微课和网络学习平台的翻转教学法在外科学医患沟通能力培养中的应用

叶蓁蓁，易剑锋，潘海邦，董小鹏，黄建梅，邓婉蓉，王秋兰

甘肃中医药大学临床医学院， 兰州 730000

随着现代医学模式的转变与和谐社会的构建，医师除向患者提供良好的就医环境和精湛的业务技能外，还应注重有效的医患沟通。外科学临床实习阶段是医学生执业能力培养及职业人格形成的关键时期[1]。然而，由于外科学课程大纲和课时的限制，医患沟通能力培养很难融入外科学日常教学中。该次研究采用翻转教学的形式，依托微课及网络学习平台，将医患沟通能力的培养转移至课外，且将理论知识的传授融入医患沟通角色扮演训练当中，并通过专业知识、专科技能和医患沟通技能相结合的考核评价体系以及教学反馈问卷，采用实验对照的方法，探讨基于微课和网络学习平台的翻转教学法在外科学教学中的应用效果，以期提高外科学教学质量，并为外科学教学改革及考核评价体系的构建提供参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象

2018年3月至7月选取甘肃中医药大学五年制2014级针灸推拿学本科A、B班135名学生为研究对象。所有研究对象均知情同意并自愿参加该次研究。

1.2 研究方法

采用实验对照方法。实验组：2014级针灸推拿学本科A班68名学生；对照组：2014级针灸推拿学本科B班67名学生。两组学生的年龄、性别、入学成绩、上一年的专业课平均成绩以及前3年的综合成绩比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 教学实施方案

按照针灸推拿学本科专业外科学教学大纲要求，总学时36学时，理论课28学时，实践课8学时。两组学生教学内容、教学进度、学时总数以及授课教师均一致。外科基本技能培训均采用外科实训室集中示教、演练、纠错的教学方式。

1.3.1实验组教学依托微课和网络学习平台，采用翻转课堂、“一对一”医患沟通角色扮演练习、视频反馈、PBL相结合的教学方法，分课前引导式自学、课中互动式教学、课后整改反馈三个阶段。

课前：①授课教师制作PPT课件及微课。依据教学大纲及教学目标要求，充分发掘并整合资源共享课和数字图书馆等教学资源平台的优质资源，制作PPT并录制外科学理论教学视频、外科临床基本技能操作视频(包括外科洗手、穿脱手术衣、戴无菌手套、手术区域消毒、铺无菌巾、缝合技术、拆线换药、穿刺以及各种外科常见手术)以及医患沟通视频(包括入院24 h沟通谈话、医嘱用药、术前谈话、出院医嘱)，利用Premiere cc 2015软件按照知识点或实践项目剪辑成5～15 min的微课，每次微课均进行学习目标、重难点内容、相关基础知识链接以及操作要点概括总结；②建立案例库。选取与外科学教学大纲内容相关的临床案例20份，扫描制作成PDF文件并随机进行编号(1～20号)；③建设外科学资源共享课和外科学微课群网络学习平台。发布教学目标和任务、PPT课件、微课、临床案例、学生分组学习方案(学生花名册1～4号学生1号案例、学号5～8号学生2号案例……学号77～80号学生20号案例)、SEGUE量表以及医患沟通角色扮演小组练习方案；④学生通过网络学习平台下载PPT、微课、临床案例等教学资源，并依据发布的教学任务进行有目标的学习：任务一：熟悉该组案例，依次进行病史、专科体征、辅助检查、病情、治疗方案进行总结分析并撰写病情分析报告；任务二：“一对一”医患沟通角色扮演练习，4人1组，探讨、交流、分工协作，1号学生扮演主管医师、2号学生扮演患者或家属、3号学生扮演考官并依据SEGUE量表进行组内评分、4号学生录制练习视频，1～4号学生按序号循环练习，整理并发布练习视频，反馈练习过程遇到的问题。

课中：①由授课教师总结医患沟通角色扮演练习中存在的问题并提出解决性策略，时间设置20 min；②由授课教师引导，采用PBL和互动式教学，抽取与该章节内容相符案例的小组中的一名学生进行病情汇报分析，由授课教师提出问题，各小组组内讨论，汇总问题并进行分类答疑和个性化指导，时间设置60 min；③随机抽取一份相关案例进行“一对一”医患沟通角色扮演演示，此过程由授课教师扮演主管医师，随机抽取一名学生扮演患者，演示时间为10 min。

课后：①各小组随机选择1份相关案例，再次探讨、交流、分工，按照医患沟通角色扮演小组练习方案，循环练习，整理并发布课后练习视频；②授课教师针对二次练习视频进行评判并发布整改意见。

1.3.2对照组教学采用LBL、PBL及CBL相结合的混合式教学方法，学生课前预习，课中由授课教师引导，以临床真实情景为背景，依次进行：提出问题，分组讨论，学生解答、提问，教师分析、分类答疑、总结。

1.4 教学效果评价

课程结束，由专人(非参与授课教师)抽题组卷进行理论考核、专科临床技能考核、医患沟通技能考核以及问卷调查。课程评价考核综合成绩(100分)=理论考核成绩(100分)×50% +专科临床技能考核成绩(100分)×30%+医患沟通技能考核成绩(100分)×20%。

1.4.1理论考核采用闭卷形式，依托外科学试题库及执业医师资格考试题库，依据授课内容随机抽取A1型题(30分)、多选题(10分)、填空题(10分)、判断题(10分)、简答题(25分)、病例分析题(15分)，共计100分。

1.4.2专科临床技能考核采用多站式考核方式：①病史采集(同一病例，10分)；②病例书写(同一病例，10分)；③体格检查(从头颈部、胸部、腹部、神经系统及脊柱四肢中随机抽取1项，10分)；④缝合技术(10分)；⑤无菌伤口换药(10分)；⑥胸、腰、腹穿(随机抽取1项，10分)；⑦无菌技术，包括：外科洗手(10分)、穿手术衣、戴无菌手套(10分)、手术区消毒(10分)、铺无菌巾(10分)；共计100分。每站考核均由同一教师评分，考核教师须熟悉考核内容、评分标准，并严格执行考核相关规定。

1.4.3医患沟通技能考核以美国Makoul G等[2]设计的SEGUE Framework问卷为基础，结合外科手术术前谈话真实情境，将SEGUE问卷进行量化制成SEGUE量表，包括以下五个方面：①医患关系的建立(礼貌地称呼1分，建立信任关系1分，介绍此次谈话的目的1分，隐私保护1分，共计4分)；②信息收集(询问患者对疾病和手术的认识1分，询问手术相关的疾病信息1分，询问此次手术相关的病理及社会心理信息1分，避免诱导性或命令式提问1分，核实所获得信息1分，共计5分)；③信息给予(告知目前诊断及病情1分，解释手术适应证、并发症2分，根据患者理解能力调整语速0.5分，避免或解释专业术语0.5分，鼓励患者提问、核实自己的理解1分，安慰、鼓励患者1分，共计6分)；④理解患者(体察患者的暗示0.5分，认同患者合理担忧0.5分，表达关心、关注、移情，使患者感到温暖，树立信心1分，保持尊重语气1分，共计3分)；⑤结束问诊(询问患者是否还有其他的问题需要探讨1分，进一步说明下一步的诊治方案1分，共计2分)，总共20分。考核采用角色扮演法，指定1名教师扮演患者家属，待考核学生扮演主管医师，一对一进行术前沟通谈话，1名教师扮演考官的角色。考核在同一临床情景下由同一教师进行评分。

1.4.4问卷调查采用自行设计的教学效果评价问卷对两组学生进行调查，内容包括以下六个方面：教学方法喜欢与否、激发学习兴趣、提高教学参与度、促进知识的理解与运用、提升自主学习能力、提升核心能力(包括职业态度、沟通技能、基础知识、临床技能、临床决策、团队协作意识及科研创新能力)。问卷项目采取二级评分法即“是”和“否”作答。135名学生填写调查问卷，问卷回收及有效率均为100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学生对教学效果评价结果

由表1可知，课程结束后，实验组学生对教学效果的评价优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 两组学生医患沟通技能SEGUE评分比较

由表2可知，实验组SEGUE量表中的医患关系的建立、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊五个方面评分及总分均优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.01)。

2.3 两组学生考核成绩比较

由表3可知，实验组学生的综合成绩、理论考核成绩、专科临床技能考核总评成绩及医患沟通技能考核成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.01)。在专科临床技能考核站点中，实验组学生的病史采集、病例书写、无菌伤口换药及穿刺成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.01)；其余3个站点成绩比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1甘肃中医药大学五年制2014级针推推拿学专业135名学生教学效果评价n(%)

项 目 实验组(n=68)是否对照组(n=67)是否χ2P喜欢教学方法62(91.2)6(8.8)49(73.1)18(26.9)7.5160.006 激发学习兴趣67(98.5)1(1.5)53(79.1)14(20.1)12.8930.000 提高教学参与度67(98.5)1(1.5)45(67.2)22(32.8)23.4890.000 促进知识的理解与运用56(82.4)12(17.6)38(56.7)29(43.3)10.4890.001 提升自主学习能力62(91.2)6(8.8)52(77.6)15(22.4)4.7270.030 提升核心能力62(91.2)6(8.8)51(76.1)16(23.9)5.6090.018

项 目 分值实验组(n=68)对照组(n=67)tP医患关系建立4(3.32±0.70)(2.52±0.67)7.9050.000 信息收集5(4.14±0.85)(3.25±0.90)9.8950.000 信息给予6(5.13±1.05)(3.42±0.84)18.4780.000 理解患者3(2.73±0.75)(2.39±0.69)4.3400.000 结束问诊2(1.45±0.45)(1.09±0.27)5.2140.000 共计20(16.86±3.13)(12.87±2.91)14.0920.000

项 目 分值实验组(n=68)对照组(n=67)tP理论考核100(78.79±8.56)(71.05±7.83)9.9570.000专科临床技能考核100(86.06±6.57)(83.45±5.79)5.9120.000 病史采集10(8.47±1.16)(7.91±1.11)4.9450.000 病例书写10(8.87±1.11)(7.59±1.22)13.0190.000 体格检查10(9.03±0.86)(8.96±0.97)1.2060.230 缝合技术10(9.04±0.90)(8.99±0.86)0.9650.336 无菌伤口换药10(8.81±1.17)(8.48±1.20)3.9030.000 穿刺10(8.95±1.09)(8.61±1.13)3.7540.000 无菌技术40(32.93±5.38)(32.23±4.31)1.7800.077医患沟通技能考核20(16.86±3.53)(12.87±2.91)14.0920.000综合成绩100(82.08±6.60)(73.43±8.34)17.6570.000

注：综合成绩(100分)=理论考核成绩(100分)×50% +专科临床技能考核成绩(100分)×30%+医患沟通技能考核成绩(100分)×20%

3 讨论

3.1 有助于提升医学生医患沟通能力

医患沟通能力是国际医学教育研究所规定的全球医学教育最低基本要求中医学生必备的核心能力之一[3]。医患沟通角色扮演让医学生分别经历医师和患者两种社会角色，在特定的临床情景中按照医师或患者的方式和态度进行交流，一方面，强化医学生对医师角色的深刻认识并更有效地履行医师角色的功能和职责；另一方面，增进医学生对患者的理解，实现情感共鸣，促进良好职业态度的形成[4]，是医学生医患沟通能力培养的有效途径之一。但是，由于课时的限制，该法很难在传统外科学教学中实施。翻转课堂是基于信息技术的一种课堂教学组织形式，将传统课堂中知识的传授转移至课前、课后知识的内化转移至课中，教师从知识的传授者转变成学习的指导者和促进者，颠覆了传统教学形式，且整个过程注重学生学习的主体地位和自主知识建构，符合建构主义学习理论的核心观点[5]。该次研究采用翻转课堂的形式，通过制作微课、网络平台发布案例及学习任务，让学生在课前采用分组协作的形式，分析案例、讨论、观摩医患沟通微课视频、分工，并循环完成医患沟通角色扮演练习，SEGUE量表比较结果显示，实验组的医患沟通考核成绩明显优于对照组，说明基于微课和网络学习平台的翻转教学法有助于提升医学生医患沟通能力。翻转课堂的成功实施需要学生高度的自律性、学习积极性和有效的监督机制[6]。为了保证翻转课堂的成功，该次研究中，采用学生自行录制练习视频并分享至网络平台的方式，实现课前师生互动，督促学生改进练习，以提高翻转教学质量。

3.2 有助于提高外科学教学效果及医学生核心能力培养

有效的医患沟通需要较好的语言表达能力、较高的人文素养以及巧妙的沟通技巧，更需要医学生拥有全面的基础知识以及对知识深刻的理解和掌控。依据该次研究中理论考核比较结果，实验组的理论考核成绩优于对照组，说明基于微课和网络学习平台的翻转教学法有助于促进医学生对基础知识和临床知识的理解及应用。医患沟通角色扮演过程中，学生分工协作、分析讨论案例以及设置医患沟通问题等，提高了学生的学习兴趣、参与度和团队协作意识；同时，医患沟通过程中，向患者交待疾病的诱因、发病机制、治疗方案、可能的治疗效果和风险、手术适应证、禁忌证、并发症以及疾病的危险程度等绝大数问题都需要学生自行查阅书籍、资料、文献等方能解决，极大地提升了学生的自主学习能力和文献检索能力；再者，反复的沟通练习促进了语言表达能力、沟通技巧的提升以及对知识的理解和掌握。依据问卷调查比较结果看，基于微课和网络学习平台的翻转教学法能够激发学生学习兴趣，突出学生学习的主体地位，且易于被学生接受；学生专科技能考核成绩及问卷调查比较结果亦显示，此法有助于提升包括临床技能在内的其他核心能力。从该次研究中专科临床技能子项目的成绩比较结果来看，两组学生的体格检查、缝合技术和无菌技术3个子项目成绩不存在差异，穿刺和无菌伤口换药的成绩存在差异，但是，从教学实施来看，从两组学生专科技能教学实施方案是一致的，而相较上述两种结果中的子项目发现：穿刺和无菌伤口换药属程序性操作，有一定的流程或步骤，说明医患沟通角色扮演有助于提升医学生的逻辑思维，对掌握步骤较多的程序性操作能够产生有益效果。

医患沟通角色扮演是外科学教学中医患沟通能力培养的有效途径，且有助于提高外科学教学效果和带动其他核心能力的提升，其成功实施主要依赖于翻转课堂的形式以及微课的设计。其中，微课设计应将抽象、繁琐的知识点形象、直观地呈现，且突出重点、难点，保证知识的系统性、连贯性以及与教学内容的紧密联系[7]。同时，基于微课和网络学习平台的翻转教学法无论是在课前、课中还是课后，教师均发挥着引导和指导的作用，学生一直处于教学的主体地位，极大地发挥了学生的主观能动性，符合“以学生为中心”的教学理念。