下颌骨原发性上皮样血管内皮瘤1例并文献复习*

邓 恬，宋 莉，宋超儒，王 军，邹海啸,2△

(1.南昌大学第二附属医院口腔科,南昌 330006;2.口腔基础医学省部共建国家重点实验室培育基地和口腔生物医学教育部重点实验室,武汉 430079)

上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma，EHE)是由上皮样血管内皮细胞和玻璃样嗜酸性间质组成的少见血管源性肿瘤。它多累及四肢、肝、肺、胸腹膜以及淋巴结，原发于骨骼的病变仅约占骨恶性肿瘤的1%[1]，发生于颌骨内的EHE极为罕见。本例为44岁男性患者，病变位于左侧下颌骨磨牙后区，行左侧颌颈联合根治术后病理检查结果提示左侧下颌骨EHE。现结合患者临床资料及回顾文献，讨论该病的临床表现、病理学特点及治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，44岁，因“左下唇麻木2个月，伴疼痛不适20+天”于2014年8月到南昌大学第二附属医院就诊。患者于2个月前自觉左下唇肿胀、麻木，伴左面部肿胀，渐加重，20余天前出现左下颌后牙区自发痛和咬合痛，曾行抗感染治疗，未见明显好转。查体：患者一般情况尚可，神志清醒，自主体位，查体配合，否认系统病史及家族病史，全身检查未见明显异常。专科检查：左侧面下份较健侧丰满，左下唇感觉迟钝，张口度、张口型基本正常，左侧下颌黏膜色泽正常，未见明显破溃，磨牙后区舌侧黏膜稍膨隆，质韧，左侧颏下区可扪及3枚直径约1 cm淋巴结，软硬程度中度，边界稍清，动度可，无明显触压痛。颌面部多排螺旋CT(MSCT)检查示:左侧下颌角及下颌骨内侧缘可见不规则软组织肿块影，边界不清，大小约1.5 cm×2.5 cm×2.3 cm，质地不均匀；增强扫描示：肿块中度强化，左侧颌下区及颈部可见多个肿大淋巴结，最大直径约1.5 cm；骨窗示：左侧下颌角及升支内可见4.5 cm×3.5 cm×1.0 cm大小不规则骨密度减低影，边界不清，舌侧骨皮质破坏明显(图1)。心电图、胸部后前位片未见明显异常。

A:肿物位于左侧下颌骨磨牙后区(矢状位);B:穿透舌侧骨板侵犯软组织(水平位)

图1MSCT检查结果

1.2方法 结合患者病史、唇部麻木症状，以及影像学检查显示颌骨不规则的破坏影，考虑颌骨来源的恶性肿瘤可能。鉴于患者病变位于磨牙后区颌骨内，局麻下行术前活检，患者可能因咽反射明显不能配合，且需去除部分颌骨后方能取得部分病变组织，创伤较大，若为恶性肿瘤，易造成肿瘤播散，遂为患者行左颌颈联合根治术+腓骨肌皮瓣转移缺损修复术。术中见肿瘤累及左侧下颌角及升支，穿通舌侧骨板，颏下、颌下区可见3枚直径约1.0 cm肿大淋巴结，于颈部淋巴清扫术中一并清除；颌骨及口内黏膜缺损用血管化的腓骨肌皮瓣予以修复，其中腓动脉与甲状腺上动脉吻合，腓静脉与颈外静脉和面总静脉分支吻合。

2 结 果

术中出血约200 mL。大体标本见肿物大小约4.5 cm×4.0 cm，位于下颌骨磨牙后区及升支内，破坏舌侧骨板，边界不清，骨质呈虫蚀样破坏，肿物断面呈鱼肉样，色灰白，质软，局部可见坏死，无完整包膜。镜下，肿瘤细胞呈团块样或条索样分布于嗜酸性玻璃样的基质中，胞质内可见空泡，细胞核异型性不明显，可见核分裂象(图2)，免疫组织化学结果显示：Fli-1、CD31、CD34、Ⅷ因子和荆豆凝集素(UEA)-I表达为阳性，而平滑肌肌动蛋白(SMA)、广谱细胞角蛋白(AE1/AE3)、S100、CD21、CD45、CD30、肌特异性肌动蛋白(EMA)、细胞角蛋白116 (MNF116)、 CK7、CD1a等的表达为阴性(图3)，颈部淋巴结未见转移灶形成。根据组织学特点和免疫组织化学检查结果考虑左下颌骨EHE。患者术后术区未感染，愈合良好，未接受放、化疗治疗。随访3年，未复发。

图2 下颌骨病灶苏木素-伊红染色(×200)

A:CD31阳性表达；B:Ⅷ因子阳性表达；C:S100阴性表达；D:AE1/AE3阴性表达

图3左下颌骨病灶免疫组化检测结果(Envision×100)

3 讨 论

EHE由WEISS等[2]于1982年报道，2013年版《WHO软组织与骨肿瘤分类》将其独立为新的病种，定义中-低度恶性肿瘤，其发病率约为1/1 000 000，致病机制目前尚不清楚，可能与外伤、放疗、激素或基因突变有关[3]。它可发病于任何年龄段，但少见于儿童，40岁左右为发病高峰期，男女发病率比例约为4∶1[4]。它多生发于肝、肺等软组织，发生于骨组织的EHE以四肢骨多见，发生于颌骨者极为罕见，常误诊为牙髓炎或牙源性肿瘤[5]。EHE具有侵袭性生长和远处转移的潜能，既往研究表明20%～30%的患者可发生远处转移[6]，但尚少有远处转移发生的报道。本病例在3年的随访过程中，亦未发现局部复发和远处转移灶的迹象，但临床上需警惕远处转移灶的形成。

EHE的影像学表现缺乏典型性，X线片上常表现为边界不清的溶骨样破坏，呈皂泡样外观，病变可单发或多发，亦可穿通骨皮质侵犯周围软组织。对明确病变是否侵犯骨膜及是否累及软组织，MRI具有较大的优势。

病理学上EHE表现为上皮样、圆形、立方形或多边形的瘤细胞呈团块样或条索样分布于嗜酸性玻璃样的基质中，胞质内可见空泡，细胞核异型性不明显，可见核分裂象。典型特征为增生的血管腔内衬呈钉突样凸起的上皮样血管内皮细胞。病变内可见炎性细胞浸润，含散在分布的骨小梁组织。病变常以血管为中心呈树枝样向周围软组织发展。免疫组织化学检测病变常呈现内皮细胞的特征，可阳性表达Fli-1、CD31、CD34、Ⅷ因子和UEA-I，而SMA、AE1/AE3、S100、CD21、CD45、CD30、EMA、MNF116、CK7、CD1a等的表达为阴性[7]。分子病理学检查常发现WWTR1(3q25.1)与CAMTA1(1p36.23)的基因融合，此外还有少数患者表现为YAP1-TFE3的基因融合[8-9]。

EHE的治疗尚缺乏统一的方案。既往研究表明，手术完整切除为有效的治疗方法，但鉴于EHE具有远处转移和侵袭性生长的特性，术后需密切随访；对于多发的弥漫性病变，有学者推荐采用密切随访、等待其自然消退的治疗策略；发生转移或切缘阳性的患者可采取化疗、免疫治疗和靶向治疗等治疗手段[10]。发生于颌骨的病变既往多手术切除的方案。

本例发生于下颌骨的EHE，早期临床表现为下唇麻木、伴颌面部肿痛，同时口腔检查未发现明显的黏膜病变和病灶牙的存在，易误诊为临床症状牙源性感染或牙源性良性肿瘤累及神经，给予不恰当的抗感染治疗。鉴于患者影像学检查提示颌骨不规则破坏影，并穿透骨皮质累及周围软组织，临床上多考虑为颌骨牙源性恶性肿瘤、转移癌、骨肉瘤及其他上皮或间质来源恶性肿瘤等[11]。颌骨恶性肿瘤种类繁多，生物学特性差异较大，治疗方案需结合肿瘤类型考虑，因此对于临床症状和检查提示颌骨恶性肿瘤的患者， 建议行病变区活检，对于制定合理的治疗方案大有裨益。