上颌骨不同病理亚型软骨肉瘤治疗方案的系统评价

张鲲鹏,孙 斌,邹 泓△

(1.石河子大学医学院，新疆石河子 832002；2.石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子 832002)

软骨肉瘤系起源于软骨组织的恶性肿瘤，好发于四肢长骨，尤以股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端最为多见，颌面部较罕见[1]。发生于上颌部的软骨肉瘤往往侵犯颅面重要结构,外科彻底切除受到限制[2-3]，预后较全身其他部位的软骨肉瘤更差，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中尚无上颌骨软骨肉瘤标准化治疗指南。故值得总结何种治疗方案对其更有效。同时，软骨肉瘤又可分为间叶性、透明细胞性、黏液性、未分化性软骨肉瘤4种病理亚型，不同病理亚型的软骨肉瘤是否可以采用同样的治疗模式亦需总结，以形成合理规范的诊治方案，提高临床对上颌骨软骨肉瘤的认识。

1 材料与方法

1.1文献检索 分别以“Maxillary”和“Chondrosarcoma”主题词检索、收集PubMed数据库英文报道中1962年1月到2018年5月发表的文献作为总数据来源，通过阅读摘要，选取做过详细病理检查和治疗的原创研究文章及预后跟踪记录并下载全文进行初步筛选，再根据全文内容从中进行最后筛选。

1.2文献纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)研究对象来自有详细病例记录的个案报道。(2)有明确的病理检查、转移、治疗、复发及跟踪记录。排除标准：(1)缺乏原始数据的综述文献。(2)重复病例报告、数据描述不详及调查方法或数据与研究要求不符合的资料。

1.3文献质量评价和数据摘录 由两名评价员独立按照纳入和排除标准进行文献筛选，如遇分歧进行商讨或由第3名评价员裁决。对筛选出的文献提取主要内容，包括年龄、性别、持续时间、治疗、复发、转移、随访等。同时由两位评价员根据纽尔卡斯-渥太华(NOS)评分量表对纳入文献的质量进行评价，满分为9分，若总分大于或等于6分为高质量研究。评价标准包括病例选择(4分)，病例组间可比性(2分)，病例组与对照组暴露因素测量(3分)。

1.4统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据的统计分析，选用随机对照试验研究，统计了每位患者的年龄、性别、持续时间、治疗、复发、转移、随访，并按照各种分型分析，按照病理分型和发病的时间统计，对随访的生存时间进行异质性检测，采用 RenMan 5.0统计学软件进行分析。

2 结 果

2.1文献检测结果 纳入文献：通过关键词检索PubMed数据库共检索到136篇文献，通过阅读全文，根据纳入标准，最终纳入文献45篇[2-46]，且均有完整病历记载，经病理证实为上颌软骨肉瘤。上颌骨软骨肉瘤共63例[4-29]。按病理分型，间叶性软骨肉瘤44例，黏液性软骨肉瘤6例，未分化性及透明细胞性软骨肉瘤各1例，只按病理分级分类11例。个案报道中病理分型及分级均符合WHO标准[47]。文献筛选流程和结果见图1，纳入研究的基本情况及NOS评分见表1。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价 根据表1，在63例上颌骨软骨肉瘤患者中，发病年龄最小9岁，最大102岁，中位34.4岁，其中男27例，女35例，有1例无性别资料。本组病例就诊时病程最长4年，最短3周，中位10.7月。本组病例中，有病理分型资料共52例患者，其中间叶性软骨肉瘤44例(86.27%)、黏液性软骨肉瘤6例(11.76%)、透明细胞软骨肉瘤1例(1.96%)、未分化型软骨肉瘤1例(1.96%)(表1)。其中，NONAKA等[24]与UPPALURI等[27]的研究显示，上颌骨软骨肉瘤大部分为Ⅱ级和Ⅲ级。在治疗方式上，手术方式包括“肿瘤切除术”“上颌骨切除术”“半上颌骨切除术”“部分上颌骨和上牙槽嵴切除，拔牙”，其中部分上颌骨切除术应用最多，达18例，治疗的术式注重个体化。除手术治疗(S)外，还可以辅以放疗(R)与化疗(CH)。在随访资料中，复发病例共记录32例，其中8例复发，24例到原文献发表时未复发，复发与未复发比为1∶3，复发最短1年，最长9年， 中位复发时间4.4年；有转移病例记录共26例，其中10例发生转移；发生转移的时间最短为4年，最长为23年，中位转移时间为12.8年。偏倚风险评价见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.3系统评价结果 根据表1中按照治疗的术式和附加放化疗的效果对患者的生存时间统计分析。间叶性软骨肉瘤选择S方案15例，中位生存时间6.21年，S+R方案8例，中位生存时间9.17年，S+CH方案6例，中位生存时间3.50年，S+R+CH方案3例，中位生存时间8.50年。透明细胞软骨肉瘤选择S方案1例，中位生存时间10.00年。黏液性软骨肉瘤选择S方案3，中位生存时间2.50年，S+R方案1例，中位生存时间0.40年。未分化型软骨肉瘤选择S方案1例，中位生存时间无记录。

2.4间叶性软骨肉瘤最佳治疗方案 由表1和Meta分析结果绘制间叶性软骨肉瘤治疗方案森林图(图2)，可知间叶性软骨肉瘤应用S+R的治疗效果最好，中位生存时间大于9年，其他方案生存时间均不及S+R长。

表1 纳入研究的基本情况及NOS评分

续表1 纳入研究的基本情况及NOS评分

a：多次复发；S：手术治疗;CH：化学治疗;RXT：放射治疗；-：无数据

图2 间叶性软骨肉瘤治疗方案森林图

3 讨 论

上颌骨软骨肉瘤近几十年有详细记录的报道较少，属于特殊部位罕见肿瘤。上颌骨软骨肉瘤在8～102岁各个年龄阶段均有分布，提示在各个年龄阶段均可发病；63例患者中男27例、女35例(1例未记录性别)可知上颌骨软骨肉瘤性别差异不明显。患者多以肿块就医，肿块定性诊断目前只有依靠病理诊断[22]。

上颌骨软骨肉瘤以间叶性软骨肉瘤最常见，与4肢长骨相同，4种亚型的恶性程度与预后差异比较，提示不同的病理亚型需采用不同的治疗方案。与其他部位软骨肉瘤相比，治疗方案除手术方式的多样化外，还有附加放、化疗的效果差异[48]。文献中术式多选择“肿瘤切除术”“半上颌骨切除术”“上颌骨切除术”，多种术式的选择证明肿瘤发生部位不规则，加大了手术难度，为更准确地切除肿瘤，故选择具有针对性的手术方式尤为重要。由复发的病例可知上颌骨软骨肉瘤复发约在术后4年，提示患者在术后需按时复查，以防复发。由转移的病例可知上颌骨软骨肉瘤转移发生较晚，目前最早发生转移的为4年，中位数大于12年，提示患者术后短时间不会发生转移。

TIEN等[22]简述了间叶性软骨肉瘤手术及放化疗的治疗统计。本文针对发病率相对较高的间叶性上颌骨软骨肉瘤的Meta分析结果提示，选择S+R方案可以更大限度地延长或者生命，该方案优于S、S+CH、S+R+CH(图1)，由S、S+R、S+R+CH 3种逐一增加治疗方法的效果可见：S+R+CH的效果并没有完全优越于S+R，并且从统计的数据可见只有1例生存时间明显多于应用S+R+CH的其他患者，而其他患者生存时间均较短。由此可见，上颌骨间叶性软骨肉瘤应用更多更全的治疗手段，并不能更长的延长患者生命，而S+R是最理想的治疗方案；黏液性软骨肉瘤S优于S+R方案，其他方案尚未选用；透明细胞软骨肉瘤只有1例，S方案治疗可达10年无复发转移，以上亚型病例较少，尚需进一步收集样本观察比较不同治疗方案的疗效差异。

综上所述，在单纯考虑治疗效果和生存时间的角度，间叶性软骨肉瘤应用S+R方案的治疗效果最好，中位生存时间大于9年，黏液性软骨肉瘤应用单纯手术治疗效果较好；透明细胞软骨肉瘤、未分化型软骨肉瘤目前手术病例，是否附加放化疗有待进一步临床检验。