高强度聚焦超声联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌症的前瞻性研究*

蒋 静,周洪贵,陈 燕,张 苗,吴 宏

(川北医学院附属医院妇产科,四川南充 637000)

子宫腺肌症主要由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起，常导致经量增多、经期延长及进行性加重的痛经等症状，严重影响患者生活质量，其传统治疗方式包括药物治疗及手术治疗[1-2]。口服药物为全身治疗，治疗作用有限且不良反应大，目前临床上常以注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)为主，药物治疗短期效果明显，但长期应用，可引起低雌激素症状，且停药后易复发[3]；手术治疗主要是全子宫切术，是循证医学证明可以根治子宫腺肌症的方法，主要适用于无生育要求、年龄大的患者，给患者带来身体及心理的极大创伤[4]；高强度聚焦超声(HIFU)是一种科学、无创无侵袭性的治疗方法，为不愿手术、有生育要求、希望保留子宫的患者提供了新的选择[5-8]。但HIFU亦有其不足之处，如存在一定不良反应及并发症，包括：皮肤毒性、神经、骨膜损伤及肠道损伤等，并且存在一定的复发性，还需要在临床中不断的观察和探索[9-10]。目前临床研究主要集中在回顾性研究，总结经验为主，缺乏临床前瞻性对照试验，HIFU的远期效果及复发率，对卵巢功能的影响，都需要长期观察及深入研究[11-12]。故本研究采用前瞻性、非随机的对照研究方法评价HIFU联合药物中不良反应较小的GnRHa治疗子宫腺肌症的有效性、复发率、并发症及对卵巢功能和生活质量的影响等，综合该种方法在子宫腺肌症中应用价值，以期进一步提高子宫腺肌症患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年7月在本院住院的子宫腺肌病患者250例，年龄25～53岁，平均(41.56±6.11)岁；术前均经临床、超声、MRI检查等确诊，诊断标准根据《临床诊疗指南——妇产科分册》。单纯子宫腺肌病224例，合并子宫肌瘤26例;前位子宫201例，中位子宫21 例，后位子宫28例;前壁病灶34例，后壁病灶188例，宫底病灶54例。所有患者根据其病情及意愿选择治疗方法，共分为5组，每组50例。A组为单纯GnRHa治疗组，B组为全子宫切除术组，C组为全子宫切除术+GnRHa治疗组，D组为HIFU治疗组，E组为HIFU+GnRHa治疗组。5组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经伦理委员会审核并通过。

1.2方法 D、E组均采用重庆海扶技术有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗系统。术前完善相关检查，排除子宫恶性病变。所有患者均于术前经超声定位，治疗前3 d食半流质或流质食物，治疗前、晚患者禁食、导泻，治疗当天术前给患者常规备皮、灌肠、留置尿管，在镇痛条件下对病灶实施消融治疗(图1)。患者取俯卧位，治疗区皮肤浸泡在脱气水中，通过机载超声系统定位，以点辐照方式进行消融治疗。E组患者在D组相同条件下加用GnRHa治疗，第1针即在接受消融治疗后第1次经期的第1～5天(3.75 mg)肌肉注射，之后每28天1针，疗程共3～6 个月；B、C组均采用全子宫切除术切除病灶，具体操作标准流程参照刘新民主编《妇产科手术学》，C组患者在B组相同情况下加用GnRHa治疗，第1针于术后第1～5天肌肉注射；A组为单纯注射GnRHa治疗，A组和C组患者GnRHa的具体用量及疗程同E组。

表1 患者基本情况表

-:表示无数据；SRHMS：自评健康评定量表

A、B：HIFU术前、术后超声图；C、D：HIFU术前、术后MRI

图1HIFU治疗前后影像学图片

1.3观察指标 (1)痛经评分。(2)月经变化：观察所有患者月经恢复后月经量及月经周期，月经量根据月经失血图 (PBAC评分表 ) 记录并给出月经量评分,轻度1分,中度5分,重度8分。所有患者采用同一品牌、统一规格卫生巾。(3)观察各组治疗前后内分泌激素促卵泡生成素(FSH)，黄体生成素(LH)，雌二醇(E2)改变。(4)自测健康评定量表(SRHMS)总分。(5)复发情况。(6)妊娠情况。

2 结 果

2.1HIFU联合激素治疗子宫腺肌病的疗效评价 A、D、E组患者治疗后3个月痛经评分、月经量评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，E组患者痛经评分、月经量评分较A、D组明显降低(P<0.05)，见表2。

表2 A、D、E组治疗前与治疗后3个月痛经评分、月经量变化分，n=50)

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与E组治疗后比较

2.2HIFU联合激素治疗子宫腺肌病对卵巢功能的影响 D组患者治疗前后FSH、LH和E2水平无明显变化(P>0.05)；与治疗前比较，B组FSH和LH水平升高，E2水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)；其余各组治疗后的FSH、LH和E2水平较治疗前明显下降(P<0.05)，见表3。

2.3患者SRHMS变化 A、D、E组治疗后SRHMS较治疗前有所增加(P<0.05)，而有子宫全切术的B、C组患者SRHMS较治疗前下降明显(P<0.05)，见表3；增加随访时间，分别得到患者治疗后3个月、1年后的SRHMS情况，见图2。

2.4复发情况 A组治疗后有8例复发，D、E组治疗后分别复发3、1例，A组复发患者有3例行子宫全切术，3例行HIFU治疗，1例再次复发后行子宫全切，D、E组患者全部行HIFU联合激素治疗，未再复发。

2.5妊娠情况 D组治疗后6个月内妊娠4例，其中人工流产2例，意外流产1例，自然分娩1例。E组治疗后6个月妊娠5例，其中人工流产2例，自然分娩3例。A组妊娠1例，行人工流产术。

表3 治疗前与治疗后3个月血清激素及SRHMS变化

a：P<0.05，与治疗前比较

a:P<0.05，与术后3个月比较

图2术后3个月、1年SRHMS变化情况

3 讨 论

近年来，肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，严重影响人类的身体和心理健康，甚至危及人类的生命。随着医学影像技术水平的不断改善以及人类对生活质量的不断追求，治疗肿瘤的基本方向也从传统的手术切除转向为尽可能地保留功能和器官的微创或无创手术[13-14]。HIFU通过一定形式的超声聚焦换能器，将体外低能量超声波聚焦于体内某靶区，利用其热效应,导致靶区组织温度瞬时达到60～100 ℃而发生凝固性坏死，同时伴细胞的变性和凋亡，以达到原位灭活肿瘤的目的[5]。至今，全世界有超过10万肿瘤患者接受HIFU技术治疗并取得了良好的疗效，现已成功应用于肝癌、乳腺癌、骨肿瘤、肾癌、子宫肌瘤、前列腺癌等良恶性实性肿瘤的治疗，并取得较好的临床疗效[15]。HIFU治疗子宫腺肌症历史较短，但是作为一种新型无创治疗技术显示了其优越性。而HIFU亦有其不足之处，如存在一定不良反应及并发症包括：皮肤毒性、神经及骨膜损伤及肠道损伤等，并且存在一定的复发性，还需要在临床中不断的观察和探索。

既往多数关于子宫腺肌症的HIFU治疗效果研究集中在回顾性分析，缺乏前瞻性对比分析。回顾性临床研究是对以往临床工作积累的临床资料进行整理、分析,以从中总结经验、找出规律、指导实践的研究。这类研究样本量小，对照分析欠佳，导致结果偏倚的因素较多。而前瞻性临床研究是研究者根据选题和设计的要求而进行的研究。其特点是有明确的研究目的,周密的研究计划,合理的观察指标,并严格按设计要求详细记录临床资料,通过对这些资料的整理、归纳、统计、分析,得出某一结论。本研究采用前瞻性对照研究，结果更可靠，数据代表性更强。

本研究通过对照HIFU联合GnRHa与单纯HIFU、单纯GnRHa、子宫全切术及GnRHa联合子宫全切术治疗子宫腺肌病的疗效、安全性及复发率等指标，发现HIFU联合GnRHa治疗后痛经评分及月经量评分均低于单纯HIFU、单纯GnRHa治疗组，说明HIFU联合GnRHa治疗子宫腺肌病有更好的疗效；而对比5组治疗后血清激素水平发现，HIFU对激素水平影响甚微，联合GnRHa可有效降低FSH、LH和E2水平；通过随访患者治疗后SRHMS发现，子宫全切患者在治疗后1年里，总分随时间变化降低明显，HIFU联合GnRHa组患者几乎没有变化，说明相对于传统子宫全切手术，HIFU联合GnRHa并未影响患者康复后的日常生活功能、心理情绪、社会接触度，相较于传统手术，有更好的社会适应性。

综上所述，HIFU联合GnRHa治疗子宫腺肌病，可以有效缓解患者痛经、月经过多等症状，且比传统子宫全切手术在社会层面有更好的效果。但受限于样本数量，加之随访时间较短，对于远期复发率及治疗并发症等方面有待进一步研究验证。